Общий размер штрафных санкций к медицинским организациям в системе ОМС достиг в 2021 году рекордной отметки. До этого показатель держался в секрете.
Федеральный фонд ОМС (ФОМС) впервые публично раскрыл данные об объеме финансовых санкций, предъявленных медучреждениям в связи дефектами оказания медицинской помощи. Согласно отчету, в прошлом году ЛПУ потеряли из-за этого рекордную сумму — 202 млрд руб.
| До сих пор ФОМС не афишировал показатели объема штрафов, ежегодно предъявляемых к работающим в системе ОМС медорганизациям. По данным заместителя руководителя Аналитического центра при Правительстве РФ Нелли Найговзиной в 2017 году ЛПУ были оштрафованы на 36,8 млрд руб. Тогда уточнялось, что более поздней статистики в открытых источниках не публиковалось. |
Рост в 3 раза
Сейчас ФОМС раскрыл данные сразу за два последних года. Как следует из отчета, в 2021 году сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи и штрафов с медорганизаций по результатам заключений медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы контроля качества медицинской помощи (ЭКМП) почти втрое превысила объем финансовых санкций по итогам 2020 года (68,1 млрд руб.).
Столь значительный рост фонд объясняет тем, что из-за пандемии COVID-19 плановые ЭКМП в системе ОМС были приостановлены полностью. Плановые МЭЭ тоже не проводились, за исключением случаев лечения онкологических заболеваний, инфарктов и инсультов, а также по обращениям застрахованных.
В 2021 году сумма санкций по результатам медико-экономического контроля составила 182,7 млрд руб., из них по профилю «онкология» — на 20,6 млрд руб. В 2020 году общий размер санкций по линии МЭК составил 54,6 млрд, из них по профилю «онкология» — 12,7 млрд руб.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи медорганизации потеряли 11 млрд руб. (в 2020 году — 6,9 млрд), по итогам медико-экономической экспертизы — 8,1 млрд руб. (в 2020 году — 6,5 млрд руб.).
Расходы ФОМС составили в прошлом году 2,57 трлн руб. Таким образом, объем финансовых санкций составил 7,85% от этой суммы.
| Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Согласно Федеральному закону № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию (СМО). После принятия поправок в закон «Об ОМС» в конце 2020 года МЭК проводится только территориальными фондами, СМО от процедуры отстранены. |
Основные нарушения
В отчете ФОМС не расшифровывает структуру дефектов по статьям, связанным с МЭК. Согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздрава РФ № 231н от 19.03.2021, к ним относятся: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе его сроков, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения; подача на оплату счетов за медпомощь, оказанную сверх объемов, распределенных территориальными комиссиями; непрофильная госпитализация; неправильное применение клинико-статистических групп (КСГ); различные неточности и ошибки при оформлении счетов и реестров счетов за медицинскую помощь.
В основном при медико-экономическом контроле рассматривается сверхобъемная помощь, пояснил эксперт одной из крупных страховых компаний. Значительный рост сумм штрафов в 2021 году он связывает с большими объемами экспертиз случаев помощи при COVID-19, в том числе с тяжелыми, при оплате которых используются максимальные тарифы ОМС. При этом, по его словам, в отчете ФОМС вероятно учтены результаты только первичного МЭК. «Если медорганизация потом исправила ошибки и повторно направила счета на оплату, она могла получить эти деньги», — уточнил он.
Другой участник рынка считает резкое увеличение суммы санкций при МЭК следствием курса на отказ в оплате медпомощи, оказанной медорганизациями сверх распределенных территориальными комиссиями объемов.
За несоблюдение клинических рекомендаций, порядков и стандартов медицинской помощи медучреждения были оштрафованы на 6,4 млрд руб. (в 2020 году — на 4 млрд руб.). Из них при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» (исключая несовершеннолетних) — на 1,29 млрд, по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» — на 1,2 млрд руб. В 2020 году размер финансовых санкций по данным нарушениям составлял 1,3 млрд и 1,27 млрд руб. соответственно.
За преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при оказании медицинской помощи общий размер штрафов достиг 160,1 млн руб. (в 2020 году – 129,4 млн руб. ); непрофильную госпитализацию – 55,2 млн руб. (в 2020 году — 55,6 млн руб.).
За нарушение преемственности в лечении по вине медицинской организации с ЛПУ было взыскано 135,4 млн руб. (в 2020 году – 81,2 млн руб.); за взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, – 20,7 млн руб. (в 2020 году – 17,7 млн руб.); за необоснованное невыполнение консультаций/консилиумов медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров — 61,8 млн руб. (в 2020 году – 8,6 млн руб).
|
В прошлом году под давлением профессиональных и пациентских общественных организаций Минздрав изъял из итогового варианта приказа о едином реестре экспертов качества медицинской помощи пункт об исключении проверяющих из реестра ФОМС за избыточно высокие штрафы для ЛПУ. Были опасения, что снижение размера штрафов повлечет риски снижения качества медпомощи и роста недовольства пациентов. В декабре Всероссийский союз страховщиков (ВСС) предупредил медорганизации о недопустимости нарушений прав пациентов в связи с сохранением ограничений на оказание плановой помощи в стационарах. Сообщение было распространено после того, как Минздрав решил продлить действие приказа об особом порядке работы медучреждений в период эпидемии коронавирусной инфекции на 2022 год. По сообщению ВСС, только в октябре 2021 года с жалобами по поводу качества и доступности лечения в системе ОМС без учета жалоб, связанных с лечением новой коронавирусной инфекции, в страховые компании обратились 113,9 тыс. пациентов. |
Источник: «Медицинский вестник»
