Новое руководство Минздрава включает рекомендации по диагностике, критерии бактериальной этиологии синусита и показания к антибактериальной терапии.
Определение
Взрослые. Острый синусит — острое воспаление слизистой полости носа и околоносовых пазух длительностью менее 12 недель, сопровождается двумя или более симптомами:
- затруднение носового дыхания (заложенность носа),
- появление отделяемого из носа или носоглотки,
- давление/боль в области лица,
- снижение или потеря обоняния,
или риноскопическими/эндоскопические признаками (отек слизистой и/или скопление отделяемого в области остиомеатального комплекса);
или изменения на КТ полости носа и околоносовых пазух (изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух).
Дети. Острый синусит у детей — внезапное появление двух или более симптомов:
- заложенность носа/ носовое дыхание,
- бесцветные/светлые выделения из носа,
- кашель (в дневное или ночное время).
Рецидивирующий синусит — 4 и более эпизодов острого синусита за последний год, периоды между обострениями должны длиться не менее 8 недель.
Длительность
Симптомы острого синусита у детей и взрослых должны полностью «разрешаться» в течение 12 недель.
Этиология
Острый синусит в 90-98% случаев вызван вирусами.
Вторичная бактериальная инфекция пазух после перенесенной вирусной развивается у 0,5-2% взрослых и 5% детей.
Возбудители бактериального синусита остаются относительно постоянными: в 70-75% случаев выявляют Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae.
Классификация степени тяжести
|
Степень тяжести |
Симптомы и признаки |
|
Легкая |
Отсутствие лихорадки. Умеренно выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель), не влияют или влияют незначительно на качество жизни (сон, дневная активность, ежедневная деятельность). Отсутствие головных болей в проекции околоносовых пазух. Отсутствие осложнений |
|
Среднетяжелая |
Выражены симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель). Умеренно или значительно влияют на качество жизни. Ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух, возникают при движении головой или наклоне. Осложнения со стороны среднего уха: острый средний отит. Отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений |
|
Тяжелая |
Выраженные или мучительные симптомы риносинусита. Умеренно или значительно влияют на качество жизни (сон, дневная активность, ежедневная деятельность). Периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух, усиливается при движении или наклоне головы, перкуссии в проекции околоносовой пазухи. Наличие внутричерепных или орбитальных осложнений |
Использование визуально-аналоговой шкалы для оценки тяжести течения малоинформативно у детей младше 8-10 лет.
Симптомы и признаки
Взрослые и дети. Ринорея, затруднение носового дыхания, нередко головная боль или боль в области проекции пазух или передней стенки пазухи.
Возможно нарушение обоняния, повышение температуры тела, общее недомогание и кашель, который чаще встречается у детей.
При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.
Боль не является обязательным симптомом острого синусита.
При верхнечелюстном синусите боль локализуется в проекции пазухи, реже в области переносицы и надбровья, возможна иррадиация боли в верхние зубы.
При сфеноидите боль в центре головы и затылке — каскообразная.
Дети. У детей острый синусит часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины, проявляется симптомами: упорным кашлем и/или выраженным затруднением носового дыхания.
Диагностические критерии
Приведены в разделе «Определение».
Диагностика
При осмотре оториноларинголога предварительный диагноз на основании анамнеза и жалоб может быть подтвержден результатами риноскопического исследования, в т.ч. риноэндоскопии (гнойное отделяемое и/или отёк слизистой в области остеомеатального комплекса) или данными компьютерной томографии (признаки воспаления околоносовых пазух и/или структур остиомеатального комплекса).
Физикальное обследование
|
Стандартный оториноларингологический осмотр |
Отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острое воспаление околоносовых пазух. Это возможно при блокировке соустий пазух и большой вязкости транссудата
Лабораторные диагностические исследования
|
Общий анализ крови (ОАК) |
Среднетяжелое, тяжелое течение |
|
Микробиологическое (культуральное) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам или/и другим препаратам |
Стационарное лечение, затяжное течение, неэффективность эмпирической АБ-терапии |
Лейкоцитоз с нейтрофилезом не является специфическим маркером бактериального синусита, однако его наличие и нарастание в динамике полезно для принятия решения о системной антибактериальной терапии.
Уровень C-пептида и прокальцитонина крови — относительно чувствительные лабораторные маркеры бактериальной инфекции.
Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении условий забора, транспортировки и инкубации приближается к 100%.
Бактериологическое исследование пунктата пораженной пазухи иногда дает ложноотрицательный результат, что объясняют феноменом аутостерилизации в полостях.
Инструментальные диагностические исследования
|
Эндоскопия полости носа, носоглотки |
всем пациентам |
|
Спиральная КТ придаточных пазух носа |
подозрение на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений, затяжное тяжелое течение, сложные диагностические случаи |
|
Рентгенография придаточных пазух носа |
среднетяжелое и тяжелое течение, сложные диагностические случаи (невозможность проведения КТ) |
|
УЗИ пазух |
Подозрение на верхнечелюстной или фронтальный синусит (невозможность проведения рентгенографии и КТ) |
Эндоскопическое исследование в большинстве случаев не имеет большей информативности, чем передняя и средняя риноскопия, но может быть полезно для дифференциальной диагностики.
Консервативное лечение
|
Системные антибиотики |
при наличии показаний (ниже) |
|
первично возникший синусит |
начинать с аминопенициллинов |
|
Местная антибактериальная терапия |
при легком течении (моно- или комплексная терапия)
|
|
Элиминационно-ирригационная терапия |
промывание полости носа изотонической стерильной морской водой |
|
Деконгестанты |
не должен применяться нафазолин |
|
детям рекомендован фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин |
|
|
Топические ГКС |
пациентам старше 12 лет |
|
только назальный спрей мометазон зарегистрирован для применения при ОС без признаков бактериальной инфекции |
|
|
Муколитическая терапия |
ацетилцистеин, карбоцистеин |
|
Препараты растительного происхождения |
с противовоспалительным, муколитическим действием |
|
НПВП |
при лихорадке и болях |
|
дети до 6 лет: парацетамол до 60 мг/кг/сутки, ибупрофена до 30 мг/кг/сутки |
|
|
взрослые: кетопрофен |
|
|
Комбинированные препараты (парацетамол в комбинации) |
симптоматическое лечение при простуде и ОРЗ, пациенты старше 12 лет |
|
Противовирусные |
вирусный ОС |
|
Комплексные гомеопатические, экстратемпоральные (аптечные) препараты |
легкое течение |
|
Бактериофаги |
бактериальный ОС |
|
при антибиотикорезистентности выявленных бактерий, индивидуальной непереносимости антибиотиков |
|
|
взрослым местно |
|
|
детям при стационарном лечении при выявлении полирезистентных бактерий |
|
|
|
|
|
Сокращения: ГКС — глюкокортикостероиды, ОС — острый синусит |
|
Системная антибиотикотерапия у взрослых
Показания к антибактериальной терапии у взрослых:
- среднетяжелая, тяжелая формы,
- сопутствующая соматическая патология (диабет),
- иммунокомпрометированные больные,
- легкая форма — только при рецидивирующем синусите, клинических симптомах ≥ 5-7 дней.
Критерии бактериального синусита у взрослых
Не существует критериев, позволяющих в обычной клинической практике со 100% точностью поставить диагноз бактериального острого синусита.
Последние международные согласительные документы в основных критериях «острого бактериального синусита» выделяют:
- три и более симптома:
- гнойное отделяемое из носа или отделяемое из одной половины носа любого характера в течение 3 и более дней,
- головные боли или ощущение давления в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух,
- лихорадка 38°С и выше,
- вторая волна заболевания (усиление симптомов после временного улучшения) и лейкоцитоз в клиническом анализе крови: более 15х109/л.
- выраженные симптомы (ниже) на начало заболевания, которые персистируют 3-4 дня, присутствует угроза или клинические признаки гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений:
- фебрильная лихорадка и выше;
- гнойное отделяемое из носа;
- значительное нарушение общего состояния.
Критерии эффективности антибактериальной терапии: динамика основных симптомов синусита (локальной боли или дискомфорта в проекции пораженного синуса, выделений из носа, температуры), общего состояния пациента.
Рекомендуемые антибиотики при остром бактериальном синусите у взрослых
|
Стартовая эмпирическая терапия |
|
|
Препарат выбора |
Амоксициллин внутрь 5001-10002 мг трижды в сутки |
|
1 − отсутствуют факторы риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам:
|
|
|
2 – наличие факторов риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам (указаны в пункте 1) |
|
|
Альтернативные варианты |
Амоксициллин + Клавулановая кислота**3 внутрь 500/125 мг трижды в сутки или 875/125 мг дважды в сутки Цефуроксим** 250-500 мг дважды в сутки Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки Цефдиторен внутрь 200 мг дважды в сутки Цефподоксим внутрь по 200 мг дважды в сутки |
|
3 – риск наличия возбудителя, продуцирующего бета-лактамазы (H.Influenzae, S. aureus, M. catarrhalis):
|
|
|
Аллергия на бета-лактамные антибиотики |
|
|
Кларитромицин** внутрь 250-500 мг дважды в сутки Левофлоксацин** внутрь 500 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин** внутрь 400 мг 1 раз в сутки Клиндамицин** внутримышечно, 400-900 мг трижды в сутки, в течение 7-10 дней |
|
|
Рекомендуемая длительность терапии у взрослых:
|
|
|
При отсутствии заметного клинического эффекта в течение 3 дней, следует менять антибиотик |
|
Макролиды — только альтернативные препараты выбора, при IgE- реакциях непереносимости бета-лактамов.
Фторхинолоны могут быть использованы только у взрослых при отсутствии другой терапевтической альтернативы, что связано с неблагоприятным профилем безопасности данной группы препаратов.
При тяжелом течении острого риносинусита предпочтителен внутримышечный и внутривенный пути введения. При риске анаэробной инфекции возможно назначение клиндамицина в комбинации с цефалоспоринами 3-го поколения.
При госпитализации и тяжелом течении, угрозе развития или возникновении осложнений при неэффективности стартовой парентеральной антибактериальной терапии рекомендуется внутривенное введение цефоперазон+[сульбактам] 2-4 г/сутки (соотношение основных компонентов 1:1). Суточную дозу делят на 2 части.
При выделении резистентных штаммов целесообразно назначение препарата из групп резерва — карбапенемы, оксазолидиноны, гликопептиды и др., с учетом чувствительности выделенного патогена
Системная антибиотикотерапия у детей
Показания к антибиотикотерапии у детей:
признаки бактериального синусита,
среднетяжелое и тяжелое течение.
При легком течении острого синусита у детей системная антибактериальная терапия назначается только при:
- клинически подтвержденном иммунодефиците,
- генетических заболеваний с несостоятельностью системы мукоцилиарного транспорта (муковисцидоз, синдромы цилиарной дискинезии),
- не компенсированном диабете 1-го типа,
- рецидивирующем течении.
Критерии бактериального синусита у детей:
- симптомы орбитальных и внутричерепных осложнений острого синусита
- три и более признаков острого бактериального синусита:
- гнойные выделения из носа или выделения в течение 3 и более дней только из одной половины носа любого характера,
- головная боль или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух,
- лихорадка 38,0°С и выше,
- вторая волна заболевания (усиление выраженности симптомов острого синусита после временного улучшения);
- лейкоцитоз в клиническом анализе крови: более 15х109/л.
Рекомендуемые антибиотики при остром бактериальном синусите у детей
|
Стартовая эмпирическая терапия |
|
|
Препарат выбора |
Амоксициллин внутрь 40-601 мг/кг/сутки или 80-902 мг/кг/сутки |
|
1 − отсутствуют факторы риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам:
взрослые с проживанием в «закрытых» учреждениях |
|
|
2 – наличие факторов риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам (указаны в пункте 1) |
|
|
Альтернативные варианты |
Амоксициллин+Клавулановая кислота** внутрь3 45-60 мг/кг/сутки в 2-3 приема, Цефуроксим** 30 мг/кг/сутки (не более 500 мг в сутки) дважды в сутки, Цефиксим 8 мг/кг/сутки в 1-2 приема, Цефдиторен (старше 12 лет) внутрь по 200 мг дважды в сутки, Цефподоксим (старше 12 лет) внутрь по 200 мг дважды в сутки |
|
3 – риск наличия возбудителя, продуцирующего бета-лактамазы (H.Influenzae, S. aureus, M. catarrhalis):
|
|
|
Аллергия на бета-лактамные антибиотики |
|
|
Кларитромицин** внутрь 15мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 1000 мг/сутки) Тиамфеникола глицината ацетилцистеината4 внутримышечно по 125-250 мг 2-3 раза в сутки в зависимости от возраста |
|
|
4 – при невозможности назначения бета-лактамов при стационарном лечении |
|
|
Тяжелое течение, требующее госпитализации |
|
|
Ампициллин+[Сульбактам]** в/в 300 мг/кг/сутки, в 3-4 введения, Цефтриаксон** в/в 75 мг/кг/сутки в 2 введения, Цефотаксим** в/в 100-200 мг/кг/сутки в 4 введения, Цефоперазон+[сульбактам]** в/в 75-160мг/кг/сут (соотношение компонентов 1:1) в 2-4 введения |
|
|
Рекомендуемая длительность терапии у детей: • неосложненные формы — 7-10 дней, • осложненные — 10-14 дней |
|
|
Контроль эффективности антибактериальной терапии проводится в 48-72 часа |
|
При непереносимости всей группы бета-лактамов детям на амбулаторном лечении назначают кларитромицин, при стационарном лечении — внутримышечно тиамфеникола глицината ацетилцистеината.
При выделении резистентных штаммов назначают антибиотик из группы резерва с учетом чувствительности выделенного патогена: карбапенемы, оксазолидиноны, гликопептиды и др.
Хирургическое лечение
|
Пункция верхнечелюстной пазухи |
при наличии показаний:
|
|
Дренирование околоносовых пазух |
при наличии показаний |
|
Хирургическое лечение |
орбитальные или внутричерепные осложнения |
Детям пункцию верхнечелюстной пазухи и трепанопункцию проводят только в стационаре.
Показания к трепанопункции у детей:
- тяжелое течение фронтального синусита обязательно с учетом анатомических особенностей строения лобной пазухи по данным лучевой диагностики.
Альтернативой пункции во многих случаях может быть применение синус-катетеров.
Профилактика и медицинская реабилитация
|
Лизаты бактерий топические и системные |
дети групп риска по респираторным заболеваниям |
|
Анатомические изменения перегородки носа и структур латеральной стенки полости носа |
плановое хирургическое лечение |
