Ятрогенная перегрузка железом

В клинической практике все чаще стали встречаться случаи ятрогенной перегрузки железом из-за необоснованного назначения парентеральных форм без расчета общего дефицита или назначения большой дозы перорального железа.  Как определить признаки перегрузки железом и в каких случаях оправдано применение хелаторов? 

Железодефицитная анемия –  междисциплинарная проблема, к решению которой нужно подходить комплексно. Дефицит железа обычно является следствием следующих состояний:

• Хронической кровопотери (обильные менструальные кровотечения, эндометриоз, эрозивно-язвенные изменения слизистой желудочно-кишечного тракта, кровопотеря из геморроидальных узлов, частые носовые кровотечения, донорство).
• Повышенный расход железа (беременность, период активного роста, глистные инвазии).
• Плохое усвоение железа из пищи. Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке; если этот отдел подвержен воспалительным изменениям или в прошлом был оперирован, будет страдать эта функция. Все мы знаем, что железо есть как в животной, так и в растительной пище, но многие забывают, что всасываемость гемового железа выше. Оно содержится в мясе и усваивается независимо от состава пищи и присутствия ферментов. Тогда как на усвоение негемового железа влияет кальций из молочных продуктов, фитаты, танин и фосфаты, снижая его всасываемость. Витамин С, янтарная кислота и другие органические кислоты повышают усваиваемость железа.

Большую часть дефицита железа можно распознать, только выполнив анализ на обмен железа и узнав уровень ферритина, трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Гемоглобин и количество эритроцитов может долго оставаться в норме, тогда как уровень ферритина (белковый комплекс, обладающий железодепонирующей функцией) начинает снижаться на ранних стадиях железодефицитных состояний. Подобные изменения  говорят о латентном дефиците железа и требуют терапии.

Симптомы железодефицитной анемии

Основными изменениями  будут:

• Анемический и сидеропенические синдромы (слабость, вялость, головокружение, плохая переносимость физической нагрузки, ломкость ногтей, сухость кожи и слизистых, выпадение волос, извращение вкуса и запаха, желание употреблять несъедобное, трещины и заеды на губах).
• Изменение в общем анализе крови: гипохромия, микроцитоз.
• Понижен уровень сывороточного ферритина, железа.
• Повышен уровень трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки.

Зачастую, увидев такие изменения в анализах, врачи начинают терапию препаратами железа, не разобравшись в причинах состояния. Из клинической практики могу заметить, что часто назначают специфическую терапию гинекологи, неврологи, эндокринологи.

А ведь важно помнить, что терапия такого состояния состоит из трех этапов:

1. Диетотерапия (сбалансированное по микроэлементам и витаминам питание, без исключения мяса).
2. Выявление и устранение соматической причины заболевания. Специфическая терапия, где основную роль играет пероральный прием препаратов, причем стоит придерживаться дуального подхода: нормализация уровня гемоглобина в общем анализе крови и насыщаем пул железа.

Специфическая терапия

Добиваемся нормального уровня гемоглобина в общем анализе крови.

Длительность восстановления гемоглобина крови 4–8 недель в зависимости от степени тяжести состояния. Следует придерживаться терапевтических доз препарата: для взрослых это 100–300 мг в пересчете на элементарное железо.

Различают:

• двухвалентные формы железа (ионно-солевые соединения): Сорбифер дурулес (сульфат железа + вит С),  Фенюльс (сульфат железа + вит С + рибофлавин + никотинамид + пиридоксин + кальция пантотенат), Ферретаб (фумарат железа + фолиевая кислота);
• трехвалентное железо (гидроксид полимальтозные комплексы): Феррум-Лек, Ликферр, Мальтофер.

Двухвалентное железо пассивно и бесконтрольно всасывается в кишечнике, это может привести к передозировке препарата и его токсическому действию (тошнота, рвота, запоры или жидкий стул, эпигастральные боли) и, как следствие, к самовольному отказу от терапии. Назначая  препараты, нужно инструктировать пациента, что лекарство надо принимать за 1 час до еды, не запивая его кофе, чаем или молоком, потому что все это снижает его всасываемость. Учитывая особенности, полную терапевтическую дозу нужно титровать в течение недели, начиная с 1/3 необходимой дозы.

Трехвалентное железо не имеет столько побочных эффектов и всасывание его не зависит от приема пищи. Им практически невозможно добиться передозировки.

Парентеральные препараты назначаются при:

• Гемоглобине ниже 70 г/л.
• Нарушении всасывания железа из кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
• Наличие активной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или рубца.
• Неэффективности пероральной терапии.
• Необходимости быстрого насыщения железом.
• Хроническая болезнь почек в диализный период.

Насыщаем пул железа – редуцируем на 50% дозу препарата, курс терапии 1,5 – 3 месяца.

Выведение железа – пассивный процесс, он происходит при слущивании клеток тонкого кишечника, выводится с желчью, мочой и калом. В день может вывестись не более 1 мг.

Признаки ятрогенной перегрузки железом

В клинической практике стали часто встречаться случаи ятрогенной перегрузки железом из-за необоснованного назначения парентеральных форм без расчета общего дефицита или назначения большой дозы перорального железа.

При этом больные начинают жаловаться на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в суставах, перебои в работе сердца, потемнение кожи и слизистых.

В анализах:

• ферритин выше 1000 мкг/л при нескольких переборах,
• снижен трансферин и ОЖСС,
• выделение железа с мочой.

В Российской Федерации применение хелаторов железа (тех препаратов, которые выводят железо) зарегистрировано только для трансфузионно-зависимых больных, поэтому принципиально важным остается грамотный подход в назначении железа и контроль за показателями крови на всем протяжении лечения.

Екатерина Оконишникова
врач-гематолог