Европейская ассоциация по изучению болезней печени (EASL) и Европейская сеть по редким заболеваниям печени (ERN-Rare Liver) выпустили рекомендации по диагностике и лечению болезни Вильсона.
В руководстве EASL и ERN-Rare Liver приведен алгоритм диагностики болезни Вильсона (Вильсона-Коновалова) в зависимости от возраста и преобладающих симптомов.
Определение
Болезнь Вильсона — аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нарушение метаболизма меди приводит к токсическому накоплению меди в печени, нервной системе и других органах.
Этиология и патогенез
Мутации в обоих аллелях гена ATP7B приводят к развитию болезни Вильсона.
В гене ATP7B описано более 2700 различных вариантов мутаций, из которых более 800 важны в патогенезе заболевания.
Неизвестно, влияют ли варианты мутаций на клиническую картину.
Нарушение выведения меди с желчью и отсутствие комплекса голоцерулоплазмина (пять молекул меди, связанных с церулоплазмином) приводят к накоплению вещества.
Повышенный уровень несвязанной с белком токсичной меди в гепатоцитах приводит к гепатиту, гибели клеток с последующим высвобождением меди в кровоток.
Распространенность
Составляет 1 на 30-50 тысяч человек.
Симптомы и признаки
Клиническая картина может сильно различаться. Наиболее частые проявления болезни Вильсона — поражение печени и нервно-психические расстройства.
У гетерозигот симптомы заболевания отсутствуют.
Болезнь Вильсона может проявиться в любом возрасте: у маленьких детей и пожилых людей.
Основные клинические признаки болезни Вильсона
|
Поражение печени |
|
Гепато- и спленомегалия |
|
Стеатоз |
|
Повышение АСТ и/или АЛТ |
|
Признаки/симптомы портальной гипертензии: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода/желудка, тромбоцитопения, расширение воротной вены, спланхнические коллатерали |
|
Симптомы декомпенсированного заболевания печени: асцит, печеночная энцефалопатия, желтуха |
|
|
|
Неврологические симптомы |
|
Тремор |
|
Дизартрия |
|
Атаксия |
|
Дистония |
|
Паркинсонизм |
|
Дисфагия |
|
Хорея/атетоз |
|
Паркинсонизм |
|
Когнитивные нарушения |
|
Трудности с письмом |
|
|
|
Психиатрические симптомы |
|
Нарушения настроения |
|
Личностные изменения |
|
Депрессия |
|
Тревога |
|
Психоз |
|
|
|
Другие проявления |
|
Кольца Кайзера-Флейшера, медная катаракта по типу «подсолнуха» |
|
Нарушения со стороны почек |
|
Кардиомиопатия |
|
Панкреатит |
|
Аномалии скелета |
Возраст на момент появления симптомов
Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью в возрасте 5-35 лет, после 40 лет — 3-8% пациентов.
Самый молодой пациент из описанных случаев — 2 года, самый пожилой — 80 лет.
Диагностика
Болезнь Вильсона — «мозаичный» диагноз, алгоритм диагностики зависит от преобладающих симптомов и возраста начала заболевания.
Диагностика болезни Вильсона у взрослых при преимущественных печеночных проявлениях
|
Скрининг нарушений метаболизма меди:
|
|
Выявление типичных внепеченочных признаков:
|
|
Лейпцигская шкала (для подтверждения диагноза), после —лекарственная терапия |
|
Генетический анализ ATP7B (подтверждение диагноза), потом — скрининг членов семьи |
|
Количественная оценка содержания меди в паренхиме печени при сомнениях в диагнозе |
Диагностика болезни Вильсона у взрослых с преимущественными неврологическими и психиатрическими проявлениями
|
Скрининг нарушения метаболизма меди:
По возможности: концентрация обменной меди в сыворотке крови |
|
МРТ головного мозга: всем пациентам |
|
Функциональные тесты печени |
|
Визуализация печени |
|
Неинвазивная диагностика фиброза печени |
|
Лейпцигская шкала (для подтверждения диагноза), после —лекарственная терапия |
|
Генетический анализ ATP7B (подтверждение диагноза), потом — скрининг членов семьи |
Диагностика болезни Вильсона у детей
|
Скрининг нарушений метаболизма меди:
По возможности: концентрация обменной меди в сыворотке крови |
|
Всем детям — выявление типичных внепеченочных признаков:
|
|
Лейпцигская шкала (для подтверждения диагноза), после —лекарственная терапия |
|
Генетический анализ ATP7B (подтверждение диагноза), потом — скрининг членов семьи |
|
Количественная оценка содержания меди в паренхиме печени при невозможности подтвердить или исключить диагноз |
|
МРТ головного мозга (детям старше 10 лет даже при отсутствии симптомов) |
Диагностика болезни Вильсона у пациентов с острой печеночной недостаточностью
|
Диагностика болезни Вильсона — у всех взрослых и детей старше 4 лет с острой печеночной недостаточностью |
|
Кумбс-отрицательный гемолиз, кольца Кайзера-Флейшера и неврологические симптомы рассматривают, как явные признаки болезни Вильсона |
|
При возможности: оценка обменной меди в сыворотке крови |
|
МРТ головного мозга при любой возможности (для подтверждения диагноза) |
|
Генетический анализ ATP7B — не является обязательным для начала терапии |
