Обновления стандартов медицинской помощи больным диабетом Американской диабетической ассоциации (ADA) коснулись многих областей. Пересмотрены рекомендации по использованию непрерывного мониторинга уровня глюкозы, систем автоматизированной доставки инсулина. Новый раздел стандартов посвящен аутоиммунному диабету и гипергликемии на фоне противоопухолевой терапии.
Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила стандарты помощи больным сахарным диабетом на 2026 год. Обновления коснулись многих разделов медицинской помощи.
Диагностика диабета 1-го типа
К аутоиммунным маркерам первого типа диабета относятся аутоантитела к островковым клеткам, декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD65), инсулину, тирозинфосфатазам, островковому антигену 2 (IA-2) и IA-2b, переносчику цинка 8 (ZnT8).
Как пишет ADA, первая стадия диабета 1-го типа характеризуется наличием двух или более аутоантител и нормогликемией, риск начала диабета в течение пяти лет составляет 44%. На второй стадии, когда риск развития диабета возрастает до 60-75%, выявляются аутоантитела к островковым клеткам (обычно множественные) и дисгликемия, которая еще не соответствует диагностическим критериям диабета.
Новые стандарты ADA рекомендуют при наличии одного или нескольких аутоантител к островковым клеткам во время скрининга исключать явный диабет 1-го типа (третьей стадии), оценив уровень гликированного гемоглобина HbA1C, уровень глюкозы крови и мочи.
При выявлении множественных аутоантител к островковым клеткам, без явных признаков диабета пациентов следует направлять в специализированный центр для определения стадии метаболических нарушений, обучения, возможности включения в профилактические исследования или применения одобренных методов лечения, например, теплизумаба.
При выявлении одного аутоантитела IA-2 следует наблюдать, как за пациентами с несколькими аутоантителами, поскольку наличие IA-2 — независимый фактор риска прогрессирования.
Омега-3
ADA не рекомендует добавки омега-3 жирных кислот при терапии статинами, также не рекомендует добавлять ниацин и фибраты. Это не приводит к дополнительному снижению сердечно-сосудистого риска.
Преддиабет и отсрочка развития диабета
Рекомендация относительно преддиабета расширена. При преддиабете необходимо оценивать развитие диабета как минимум раз в году, частота тестирования может меняться в зависимости от индивидуальной оценки риска.
Для пациентов с бессимптомным диабетом 1-го типа рекомендован непрерывный мониторинг глюкозы.
Что касается профилактики диабета 2-го типа, при избыточном весе и ожирении рекомендуется снижение веса минимум на 5-7% и поддержание на этом уровне. Необходимо изменить модель питания, используя диеты с убедительной доказательной базой, например, средиземноморскую или низкоуглеводную.
Диабет и гипергликемия на фоне противоопухолевой терапии
Новые рекомендации в стандартах ADA-2026 года касаются лечения диабета и коррекции гипергликемии, возникающих на фоне противоопухолевой терапии.
Аутоиммунный диабет на фоне применения ингибиторов контрольных точек
Внедрение ингибиторов контрольных точек иммунного ответа вв протоколы лечения онкологических заболеваний, пишут эксперты ADA, привело к неожиданным побочным эффектам, включая активацию иммунной системы, провоцирующей аутоиммунные заболевания.
Молниеносное развитие аутоиммунного диабета может сопровождаться диабетическим кетоацидозом и низким или неопределяемым уровнем С-пептида.
Менее чем у половины пациентов при диабете на фоне применения ингибиторов контрольных точек выявляются аутоантитела к островковым клеткам. У большинства не наблюдается фазы частичной ремиссии, которая обычно бывает при диабете 1-го типа.
Указанные признаки подтверждают новую точку зрения об иной патофизиологии диабета на фоне применения ингибиторов контрольных точек.
Аутоиммунный диабет развивается у 0,6–1,4% пациентов, проходящих лечение ингибиторами контрольных точек. Чаще при применении препаратов, блокирующих PD-1 или лиганда PD-1.
При лечении ингибиторами контрольных точек мониторинг уровня глюкозы следует проводить при каждом визите пациента, при появлении симптомов и признаков во время и после прекращения лечения.
Другая противоопухолевая терапия
Гипергликемия также может развиваться на фоне лечения ингибиторами mTOR, PI3K, глюкокортикоидами.
Пациенты, начинающие противоопухолевую терапию (анти-PD-1, анти-PDL-1, ингибиторами mTOR, PI3K) должны быть проинформированы о симптомах и признаках гипергликемии.
Метформин назначают для предотвращения гипергликемии у пациентов из группы риска, принимающих ингибиторы PI3K.
Инсулин применяют только при тяжелой гипергликемии и гипергликемических кризах из-за его потенциального влияния на эффективность ингибиторов PI3K
При диабете, который диагностирован до лечения рака, рекомендуется изменение дозы сахароснижающих препаратов.
Лечение ингибиторами PI3K требует еженедельного мониторинга уровня глюкозы крови в первых две недели, затем ежемесячного. Анализ уровня гликированного гемоглобина проводят каждые 3 месяца.
При лечении ингибиторами mTOR уровень глюкозы мониторируют при каждом посещении врача, гликированный гемоглобин — каждые 3 месяца.
При терапии высокими дозами глюкокортикоидов также рекомендован метформин.
Носимые устройства
ADA расширила условия применение устройств для непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) и систем автоматизированного введения инсулина (AID).
Устройства для непрерывного мониторинга глюкозы теперь рекомендуются в любое время от начала диабета при любом возрасте и типе лечения (не только инсулином), когда мониторинг поможет в контроле заболевания. То есть устройства для непрерывного мониторинга глюкозы теперь рекомендованы и больным диабетом 2-го типа.
Системы автоматизированного введения инсулина (AID) являются предпочтительными при диабете 1-го типа, при многократных ежедневных инъекциях инсулина взрослым и детям с диабетом 2-го типа. Их использование может быть рассмотрено при втором типе диабете у пациентов на базальном инсулине, которые не достигают целевых значений гликемии.
Целевые показатели артериального давления
Изменены целевые показатели систолического артериального давления при высоком риске сердечно-сосудистых и почечных заболеваний — менее 120 мм рт. ст.
Для пожилых пациентов с диабетом целевой показатель артериального давления в стандартах ADA-2026 пересмотрен — менее 130/80 мм рт. ст. при возможности его безопасно достичь.
При плохом состоянии здоровья, ограниченной продолжительности жизни или высоком риске неблагоприятных последствий антигипертензивной терапии рекомендованы другие целевое значение артериального давления у пожилых с диабетом — менее 140/90 мм рт. ст.
Избыточный вес и ожирение
ADA рекомендовала проведение ежегодного скрининга на избыточный вес и ожирение, используя индекс массы тела. Дополнительно рекомендованы соотношение объема талии и бедер или прямых измерений жировых отложений, например, биоэлектрического импедансного анализа.
Снижение веса на 5-7% улучшает показатели гликемии и другие промежуточные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
При избыточной массе тела и ожирении у больных диабетом предпочтительна терапия агонистом ГПП-1, двойным агонистом ГИП/ГПП-1 с большей эффективностью в снижении веса, например, семаглутид или тирзепатид.
Дозу препаратов подбирают индивидуально, титруя ее.
При недостижении целевых значений веса, рекомендуются структурированные программы по изменению образа жизни, метаболическая хирургия и альтернативные фармакологические средства.
Лечение диабета при заболеваниях сердца
При втором типе диабета, ожирении и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса лечение должно включать двойной агонист рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП)/агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) или агонист ГПП-1.
При диабете и сердечной недостаточности с фракцией выброса более 40% рекомендуется нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов (nsMRA) для снижения случаев ухудшения сердечной недостаточности.
Лечение диабета при заболеваниях печени
ADA рекомендовала включить агонисты ГПП-1 в лечение взрослых со стеатогепатитом, связанным с метаболической дисфункцией (MASH), избыточным весом или ожирением, учитывая доказанную эффективность препаратов при этой патологии.
Агонисты ГПП-1 предпочтительно использовать для контроля гликемии у взрослых с диабетом 2-го типа, подтвержденной биопсией MASH и высоком риске фиброза печени.
Муковисцидоз
Пациентам с муковисцидозом, начиная с 10 лет рекомендован ежегодный скрининг на диабет. Предпочтительно его проводить с помощью перорального глюкозотолерантного теста.
Если проведения теста на толерантность к глюкозе невозможно, альтернативный подход — скрининг гликированного гемоглобина HbA1c. При значениях 5,5%-6,4% следует пройти пероральный тест на толерантность к глюкозе в течение 3-х месяцев. Уровень гликированного гемоглобина 6,5% и выше соответствует дибету, связанному с муковисцидозом.
Лечение пожилых
Пожилым пациентам с диабетом, получающим инсулин, в стандартах ADA-2026 рекомендованы системы непрерывного мониторинга глюкозы для снижения частоты гипогликемии и улучшения контроля гликемии.
Пересмотрены целевые значения артериального давления у пожилых больных с диабетом. Рекомендован целевой показатель менее 130/80 мм рт. ст. для большинства пожилых с диабетом, если можно безопасно достичь таких значений, менее 140/90 мм рт. ст. при плохом состоянии здоровья, ограниченной ожидаемой продолжительности жизни или высоком риске неблагоприятных последствий для здоровья.
Добавлена рекомендация по лекарственной терапии остеопороза у пожилых с повышенным риском переломов и Т-критерием ≤–2,5. лекарственная терапия может быть рассмотрена при значениях Т-критерия −2,0 до −2,5 при наличии дополнительного риска переломов.
