Эндометриоз: обзор клинических рекомендаций 2024 года

«Союз Докторов» начинает готовить краткие обзоры клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом. Клинические рекомендации по эндометриозу подготовлены Российским обществом акушеров-гинекологов (РОАГ), применение отложено до 1 января 2025 года.

Freepik.com

Используемые источники:

1. Эндометриоз. Клинические рекомендации, одобренные НТС Минздрава. КР702_2 от 25 сентября 2024 года.

Определение

Эндометриоз — патологический процесс, при котором наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию определяется вне полости матки.

Эпидемиология

Эндометриозом в мире страдает около 10% женщин репродуктивного возраста. Истинную распространенность трудно оценить из-за бессимптомного течения процесса.

Симптомы и признаки

Дисменорея, диспареуния, дисхезия, хроническая тазовая боль, бесплодие, нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения.

Возможно наличие эндометриоидных кист в малом тазу.

Локализация очагов вне малого таза. Очаги эндометриоза могут выявлять в легких, глазах, диафрагме, перикарде, нервных окончаниях и сплетениях, послеоперационных рубцах.

Возможно развитие спонтанного пневмоторакса, одышки, боли в груди, гемолакрии («кровавых слез»).

Симптомы имеют циклический характер, усиливаясь при менструации.

При каких симптомах и признаках подозревают эндометриоз

Диагностика

Жалобы и анамнез, физикальное обследование: визуальный осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное и ректоабдоминальное исследование (всем при подозрении).

Инструментальные диагностические исследования

УЗИ органов малого таза. УЗИ с трансвагинальным датчиком (при наличии) рекомендуется для первичной диагностики эндометриоза.

МРТ малого таза. Не рекомендована для рутинной диагностики эндометриоза.

МРТ проводят для оценки глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника, при сочетанной патологии у женщин репродуктивного возраста для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции.

Лапароскопия. Рекомендована при наличии симптомов, но отсутствии патологии по данным осмотра, УЗИ, МРТ.

Лапароскопия также проводится для верификации диагноза, определения степени распространения процесса, клинических форм, выявления инфильтративного эндометриоза, эндометриом, сочетанных заболеваний.

Лапароскопию предлагают, когда приоритетом является наступление беременности, при болевом синдроме и отсутствии эффекта от консервативного лечения.

При лапароскопии и бесплодии следует использовать стандартизованную методику и оценку индекса фертильности эндометриоза (Endometriosis Fertility Index — EFI).

Гистероскопия. Проводится для исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях, бесплодии, связанном с эндометриозом, при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Биопсия. Исследование биопсийного (операционного) материала матки рекомендуется для подтверждения эндометриоза.

Положительной морфологический результат подтверждает диагноз, отрицательный — не исключает его наличия.

Биопсия яичников необходима во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза для исключения малигнизации.

Визуальная оценка. Необходима для оценки состояния мочеточников, мочевого пузыря, кишечника при подозрении на вовлечение в инфильтративный процесс.

Во время предоперационной подготовки проводят обследование для определения объема операции.

Другие диагностические исследования

Визуально аналоговая шкала: от 0 баллов (нет боли) до 10 баллов (максимальная боль).

Используют при подозрении на эндометриоз и хронической тазовой боли для оценки выраженности боли и воздействия на качество жизни.

Лабораторные диагностические исследования

Не рекомендуется оценка уровня CA 125 в крови для диагностики эндометриоза.

При эндометриозе выявляют повышенный уровень СА-125, однако эндометриоз может присутствовать при нормальном значении показателя СА125 (менее 35 МЕ/мл).

Лечение

Лекарственная терапия болевого синдрома

НПВС и противоревматические препараты рекомендованы для купирования болевого синдрома.

Назначаются кратковременно, курсом до 3 месяцев или в сочетании первой линии терапии.

Нейропатическая боль. Нейромодуляторы (АТХ-классификация: другие психостимуляторы и ноотропные препараты) назначаются эмпирически (без хирургической верификации диагноза) при отсутствии кистозных форм эндометриоза, опухолей и опухолевидных образований гениталий.

Ингибиторы ароматазы назначают при рефрактерном к лекарственной или хирургической терапии болевом синдроме, связанным с эндометриозом.

Возможно назначение вместе с комбинированными оральными контрацептивами (КОК), прогестагенами, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ).

При недостаточном уменьшении боли необходимо назначить другое лечение.

Лечение эндометриоза

Первая линия — монотерапия прогестагенами (гестагенами).

Возможен непрерывный или циклический режим введения гестагенов. Циклический режим выбирают у пациенток с эндометриозом, планирующих беременность.

При эмпирической терапии, после хирургического лечения для профилактики рецидивов, для контрацепции назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) назначают при распространенном и инфильтративном эндометриозе или после хирургического лечения.

Применение аГн-РГ более 6 месяцев требует назначения «add-back» терапии.

«Add‑back» терапия используется для предотвращения нежелательных явлений аГн-РГ: потери костной массы и симптомов гипоэстрогении.

Внутриматочные терапевтические системы с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ) рекомендованы взрослым женщинам с эндометриозом и аномальными маточными кровотечениями, не планирующим беременность.

Длительность использования ВМС-ЛНГ — 5 лет, после чего можно ввести новую систему.

Даназол назначают ограниченно из-за высокой частоты побочных эффектов.

Гормональная терапия не рекомендуется перед оперативным вмешательством из-за отсутствия положительного влияния на результаты операции, симптомы и восстановление репродуктивной функции.

Предоперационное гормональное лечение вызывает уменьшение («маскировку») очагов, способствуя нерадикальному их удалению.

Физическая активность и прием БАД

Хирургическое лечение

Лечение преимущественно с лапароскопическим доступом рекомендовано при генитальном эндометриозе (при наличии условий и отсутствии противопоказаний) для определения степени распространения процесса и удаления очагов.

С использованием лапароскопического доступа (при возможности) проводится энуклеация стенки эндометриоидной кисты после ее опорожнения и промывания полости. Рекомендована для полного удаления, морфологической верификации диагноза и уменьшения частоты рецидивирования.

Энуклеация капсулы кисты снижает риск рецидива эндометриоза, способствует сохранению овариального резерва и вероятности наступления спонтанной беременности у пациенток с бесплодием, связанным с эндометриозом.

При эндометриоме яичника можно рассмотреть вопрос о вапоризации капсулы кисты лазером CO 2.

При обширном эндометриозе перед операцией следует обсудить риски снижения овариального резерва и рассмотреть вопрос сохранения фертильности.

Оперативное лечение узловой формы аденомиоза рекомендовано при аномальных маточных кровотечениях.

Ни один вид лечения не создает благоприятные условия для имплантации эмбрионов при аденомиозе, поэтому частота наступления беременности при аденомиозе 3–4-й стадии не превышает 10–15 %.

Единственный эффективный метод лечения аденомиоза — тотальная гистерэктомия.

При распространенном эндометриозе 4 степени (инфильтративный эндометриоз, эндометриоидные кисты) у женщин с реализованной репродуктивной функцией, отсутствии эффекта от консервативного лечения, выраженном болевом синдроме, аномальных маточных кровотечениях рекомендована тотальная гистерэктомия.

Субтотальную гистерэктомию проводить не следует. При сохранении яичников риск прогрессирования заболевания сохраняется.

Необходимо информировать женщину о возможности рецидива, необходимости наблюдения и продолжительного лечения.

У пациенток с эндометриоидными кистами при беременности врачебная комиссия должна решать вопрос целесообразности операции, дальнейшей тактики ведения беременности.

Эндометриоз у подростков

Около двух третей взрослых женщин с эндометриозом сообщают о симптомах, начавшихся в подростковом возрасте.

Тяжелые формы эндометриоза и глубокий инфильтративный процесс распространены среди подростков. Почти 50% подростков, у которых эндометриоз выявлен при лапароскопии, имеют тяжелую форму заболевания.

Распространенная локализация очагов у подростков: яичники, Дугласово пространство, задние листки широких связок, крестцово-маточные связки.

Лечение эндометриоза у подростков

Консервативное лечение, при показаниях — хирургическое. Проводится для облегчения симптомов, остановки прогрессирования заболевания и сохранения фертильности.

Ведение пациенток при подозрении или подтверждении эндометриоза осуществляется совместно с врачом-педиатром.

Лекарственная терапия

НПВС — терапия болевого синдрома первой линии, при неэффективности назначают прогестагены или КОК (при необходимости контрацепции).

Применение агонистов ГнРГ не рекомендовано до 18 лет.

Хирургическое лечение

У подростков проводится при выраженном болевом синдроме, который не купируется лекарственной терапией, наличии объемных образований в малом тазу.