IHS обновило рекомендации по лекарственной терапии острой мигрени

Международное общество головной боли (IHS) разработало рекомендации по лекарственной терапии острой мигрени. Сформулированы практические рекомендации по назначению лекарств, групп препаратов, их смены при неэффективности.

© rawpixel, 123RF Free Images

Рекомендации опубликованы в журнале Cephalalgia.

Доказавшие эффективность в лечении острой мигрени лекарства представлены в таблице.

Препараты для лечения острой мигрени, ISH 2024

Нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП

Ацетилсалициловая кислота

Ибупрофен

Парацетамол

Диклофенак

Кетопрофен

Декскетопрофен

Напроксен

Целекоксиб

Комбинированные анальгетики

Триптаны

Золмитриптан

Ризатриптан

Суматриптан

Элетриптан

Альмотриптан*

Фроватриптан*

Наратриптан*

Эрготамин и производные

Эрготамина тартрат

Дигидроэрготамин*

Дитаны

Ласмидитан*

Гепанты

Римегепант*

Уброгепант*

Завегепант*

Противорвотные средства

Метоклопрамид

Домперидон

Хлорпромазин

Прометазин

Дроперидол

Ондансетрон

Прохлорперазин*

Примечание: * — по данным Государственного реестра лекарственных средств препарат не зарегистрирован в России (дата обращения 26 августа 2024 года)

 

Отсутствие эффекта от лечения

Вопрос 1. Следует ли применять триптаны, когда анальгетики и НПВП не эффективны?

Рекомендация IHS. Перейти на триптан при следующем приступе, если отсутствует эффект от приема анальгетиков, НПВП в адекватной дозе, принятых в начале приступа.

 

Вопрос 2. Триптан эффективен лишь частично, следует ли увеличить дозу?

Рекомендация IHS. Увеличить дозу рекомендованного до этого триптана до максимальной при следующем приступе, если принятый в начале приступа триптан эффективен частично.

Если эффективность по-прежнему недостаточна (после повышения дозы до максимальной), выбрать другой способ введения или другой триптан при следующем приступе.

Если использованы три триптана в адекватной дозе без эффекта, IHS предлагает перейти на другой класс препаратов (вопросы 5 и 6).

 

Вопрос 3. Если отсутствует реакция на первый триптан, следует ли перейти на другой триптан?

Рекомендация IHS. Если в двух приступах из трех отсутствует реакция на триптан, используемый в адекватной дозе, способе введения, в надлежащее время, IHS предлагает перейти на другой триптан.

Стратегию можно повторить максимум для трех триптанов, после чего, перейти на другую группу препаратов.

 

Вопрос 5. Если триптаны эффективны частично, следует ли использовать комбинацию НПВП и триптанов?

Рекомендация IHS. При частичной эффективности триптанов даже после оптимизации терапии (вопросы 2 и 3), в качестве первой линии IHS предлагает комбинацию перорального суматриптана (50-100 мг) и перорального напроксена (550 мг).

Альтернативная схема: триптан в комбинации с любым пероральным НПВП быстрого высвобождения.

 

Противорвотные препараты

Вопрос 4. При мигрени с тошнотой и рвотой, следует ли противорвотные комбинировать с анальгетиками, НПВП, триптанами?

Рекомендация IHS. Противорвотные препараты рекомендуется добавлять к анальгетикам, НПВП, триптанам (если нет противопоказаний), если мигрень с тошнотой и рвотой не купируется своевременным приемом лекарств для лечения острого приступа.

Следует отдавать предпочтение фиксированным комбинациям, при их наличии.

 

Гепанты и дитаны

Вопрос 6. Роль групп препаратов гепанты и дитаны (ласмидитан) в лечении острой мигрени?

Рекомендация IHS. Гепанты и дитаны — альтернативный вариант лечения острого приступа, когда монотерапия триптаном или комбинированная терапия (вопросы 2, 3, 5) эффективны частично, не эффективны, плохо переносятся, есть противопоказания к приему триптанов.

 

Алкалоиды спорыньи

Вопрос 7. Производные алкалоидов спорыньи — альтернативное средство лечения приступов мигрени?

Рекомендация IHS. Производные алкалоидов спорыньи могут быть рассмотрены, если все рекомендованные методы лечения острой мигрени (с лучшими профилями безопасности) не эффективны.

 

Сроки начала терапии и сроки приема лекарств

Вопрос 8. Каковы рекомендуемые сроки начала терапии?

Рекомендация IHS. При мигрени без ауры лечение следует начинать, пока интенсивность боли слабая, предпочтительно — как можно раньше в фазу боли.

При мигрени с аурой — сразу после начала фазы боли.

 

Вопрос 12. Максимальное число дней приема препаратов без риска развития головной боли от чрезмерного приема лекарств?

Рекомендация IHS. Ограничить использование анальгетиков, НПВС, ласмидитана до 2-3 дней в неделю, менее 10 дней в месяц.

Ограничить прием комбинированных анальгетиков и триптанов до 2 дней в неделю, менее 8 дней в месяц.

 

Ранняя рвота

Вопрос 9. Варианты лечения при мигрени с ранней рвотой.

Рекомендация IHS. Другие формы лекарств — подкожные инъекции, интраназальные спреи или суппозитории — предлагает использовать IHS.

Можно рассмотреть прием диспергируемых таблеток.

Альтернативный подход — комбинация простых анальгетиков, НПВП или триптанов с противорвотными средствами.

 

Рецидив боли

Вопрос 10. Лечение рецидива боли после первоначально успешной терапии приступа.

Рекомендация IHS. Принять вторую дозу препарата (которым проводилось лечение) в рекомендуемой предельной дозе. Если эффект отсутствует — переход на другой препарат, возможно относящийся к другой группе.

Когда рецидив боли возникает в большинстве приступов — другой вариант лечения.

Сочетание триптана и НПВП также может быть приемлемым вариантом терапии. Важно подождать не менее 2 часов после первой дозы, прежде чем повторять комбинированное лечение.

 

Мигренозный статус

Вопрос 11. Как лечить приступы мигрени, продолжающиеся более 72 часов?

Рекомендация IHS. Введение НПВП внутримышечно или в иной лекарственной форме, подкожное введение суматриптана, пероральный прием или интраназальное введение дигидроэрготамина (в комбинации противорвотными средствами) предлагает IHS.

В отделениях неотложной помощи предпочтительней использовать внутривенные препараты: НПВС или ацетилсалициловую кислоту, вместе с антидопаминергическими средствами или без них (прохлорперазин, метоклопрамид и хлорпромазин).

При отсутствии эффекта рекомендуются стероиды, блокада периферических нервов, внутривенное введения магния, вальпроата натрия или дигидроэрготамина.

Следует избегать назначения опиоидов.

 

Мигрень при беременности и грудном вскармливании

Вопрос 13. Предпочтительные варианты лечения при беременности и грудном вскармливании.

Рекомендация IHS.

Беременность. Если приступы мигрени у беременных невозможно купировать немедикаментозными методами, с осторожностью применяют парацетамол и триптаны.

При тошноте и рвоте или недостаточном обезболивании может быть добавлен метоклопрамид.

Грудное вскармливание. Предпочтительный выбор — парацетамол. Диклофенак, напроксен, триптаны и гепанты можно применять с осторожностью, воздерживаясь 8-12 часов от кормления.

 

Мигрень у детей и подростков

Вопрос 14. Предпочтительные препараты для лечения приступов мигрени у детей и подростков.

Рекомендация IHS. Лечение острых приступов мигрени у детей и подростков:

парацетамол (15 мг/кг, максимальная суточная доза — 60 мг/кг),

ибупрофен (10 мг/кг, максимальная суточная доза — 30 мг/кг).

При неэффективности, во второй линии терапии у подростков могут быть использованы триптаны. Предпочтительнее — ризатриптан (5 мг при массе тела <40 кг, 10 мг при массе тела >40 кг), суматриптан, назальный спрей 10 мг.

При тошноте и рвоте, очень тяжелых приступах может быть добавлен метоклопрамид.

 

Мигрень у пожилых пациентов

Вопрос 15. Предпочтительные препараты для лечения приступов мигрени у людей старше 65 лет.

Рекомендация IHS. При нормальной функции печени в первой линии терапии рекомендуется парацетамол. Можно использовать комбинацию парацетамола с кофеином, но с осторожностью.

Вторая линия терапии — ацетилсалициловая кислота, НПВП. Необходим мониторинг потенциальных побочных эффектов — желудочно-кишечных кровотечений, почечной и печеночной недостаточности.

Третья линия терапия — триптаны, прием возможен только при отсутствии неконтролируемой артериальной гипертензии, серьезных сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний.

Альтернативные варианты — лазмидитан и гепанты, когда противопоказаны или не эффективны триптаны.

Противорвотные препараты могут быть полезны в качестве дополнительной терапии, предпочтение отдается препаратам не центрального действия.

 

Мигрень при сердечно-сосудистых заболеваниях

Вопрос 16. Лечение острой мигрени с инсультом в анамнезе, сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Рекомендация IHS. Первая линия терапии у пациентов с инсультом в анамнезе, сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией — парацетамол.

Вторая линия терапии —лазмидитан или гепанты.

Можно использовать НПВП, но ограничено.

Противорвотные — в качестве дополнительной терапии.

Триптаны — с осторожностью, если вышеуказанные состояния находятся под контролем, не помогли парацетамол, лазмидитан или гепанты.

Следует избегать приема дигидроэрготамина и эрготамина.

 

Менструальная мигрень

Вопрос 17. Подходы к лечению менструальной мигрени.

Рекомендация IHS. Первая линия терапии — НПВП, триптаны.

При неэффективности отдельных препаратов — можно использовать одну из комбинаций: триптан + НПВП, триптан + противорвотное, НПВП + противорвотное.

Лазмидитан и гепанты — дополнительный вариант лечения.

Когда указанные выше варианты неэффективны — краткосрочная профилактика напроксеном или фроватриптаном при регулярном цикле.

При отсутствии эффекта от любого из предложенных выше вариантов:

мигрень без ауры — рассмотреть постоянный прием комбинированных гормональных контрацептивов или контрацептивов на основе прогестерона

Возможен также регулярный профилактический прием, даже если число дней с головной болью ниже порогового.