IHS выпустило рекомендации по профилактике мигрени

Международное общество головной боли (IHS) разработало рекомендации по лекарственной профилактике мигрени. Эксперты сформулировали критерии, когда необходимо начать профилактику, критерии эффективности, выбора и смены препаратов.

www.123rf.com

IHS выпустило вторую часть рекомендаций по лекарственной профилактике мигрени. Документ опубликован в журнале Cephalalgia.

Ранее IHS сформулировало рекомендации по лечению острого приступа мигрени, обзор которых подготовил «Союз Докторов».

 

Группы лекарств и препараты, рекомендуемые для профилактики мигрени

МНН	Рекомендуемые форма и доза
Противоэпилептические препараты
Вальпроевая кислота*	Перорально 400-2000 мг, сутки
Топирамат*	Перорально 25-200 мг, сутки
* избегать применение у беременных и женщин детородного возраста, не использующих эффективные средства контрацепции
Бета-блокаторы
Метопролол	Перорально 25-200 мг, сутки
Пропранолол	Перорально 120-240 мг, сутки
Атенолол	Перорально 50-200 мг, сутки
Бисопролол	Перорально 5 мг, сутки
Тимолол	Перорально 10-60 мг, сутки
Надолол	Перорально 40-160 мг, сутки
Блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы АПФ
Кандесартан	Перорально 8-16 мг, сутки
Лизиноприл	Перорально 10-20 мг, сутки
Блокаторы кальциевых каналов
Флунаризин	Перорально 5-10 мг, сутки
Антагонисты серотонина
Пизотифен	Перорально 0,5–4,5 мг, сутки
Антидепрессанты
Амитриптилин	Перорально 25-150 мг, сутки
Венлафаксин	Перорально 37,5–300 мг, сутки
Моноклональные антитела, воздействующие на CGRP
Эренумаб	Подкожно 70-140 мг ежемесячно
Фременезумаб	Подкожно 225 мг ежемесячно, 675 мг ежеквартально
Галканезумаб	Подкожно 240 мг (начальная доза), далее — 120 мг ежемесячно
Эптинезумаб	Внутривенно по 100-300 мг ежеквартально
Ботулинический токсин
Ботулинический токсин типа А	Внутримышечно 155-195 ЕД ежеквартально
Местные анестетики
Лидокаин	Локально, внутримышечно 1-2%
Бупивакаин	Локально, внутримышечно 0,5%
Стероиды
Метилпреднизолон	Локально, внутримышечно 40-80 мг
Дексаметазон	Внутривенно или внутримышечно 4-8 мг
Гепанты
Атогепант	Перорально 10-30 мг дважды в сутки или 60 мг в сутки
Римегепант	Перорально (диспергируемая таблетка) по 75 мг через день

 

Критерии начала и возобновления профилактики мигрени

Вопрос 1. Каким пациентам показана лекарственная профилактика мигрени?

Рекомендация IHS. Начинать профилактику мигрени, если присутствует один или несколько признаков:

• 4 и более дней мигрени в месяц,
• мигрень влияет на личную, социальную и профессиональную жизнь (личное восприятие пациента),
• оптимизированное лечение острого приступа неэффективно для облегчения мигрени,
• частое использование препаратов для купирования приступов.

При мигрени с аурой, особенно гемиплегической мигрени и мигрени с продолжительной аурой, применение профилактической терапии возможно при меньшем числе дней с мигренью в месяц.

Вопрос 7. Критерии возобновления профилактической терапии после прекращения приема после успешной профилактики.

Рекомендация IHS. Подождать не менее 1 месяца, прежде чем рассматривать вопрос возобновления профилактики при условии соответствия критериям (вопрос 1).

После прекращения профилактической терапии рекомендуется вести дневник головной боли.

 

Оценка эффективности

Вопрос 2. Когда следует оценивать эффективность профилактики?

Рекомендация IHS. При приеме пероральных препаратов эффективность оценивают через 3 месяца (от начала приема целевой дозы), инъекционных — не менее 3 месяцев при ежемесячном введении, 6 месяцев —при ежеквартальном введении.

Небольшой процент пациентов с хронической мигренью, получающих ботулинический токсин, могут не «ответить» на профилактическую терапию после первого цикла. Дозу в этом случае следует увеличить со 155 до 195 ЕД в следующем цикле.

Вопрос 6. Критерии эффективности профилактической терапии.

Рекомендация IHS. Соблюдение одного или нескольких условий:

• снижение числа дней с мигренью или числа дней с умеренной и сильной болью на 50% и более в месяц (оптимально с использованием дневника головной боли),
• клинически значимое субъективное улучшение со слов пациента или по шкале «Общего клинического впечатления» (Clinical Global Impression Scale),
• клинически значимое улучшение по опроснику MIDAS или HIT-6.

При хронической мигрени, когда не удалось достичь снижения на 50% и более числа дней с мигренью или числа дней с умеренной и сильной болью с помощью нескольких вариантов препаратов (пероральные препараты, ботулjтоксин, анти- CGRP препараты), снижение на 30% и более в месяц числа дней с мигренью или числа дней с умеренной и сильной болью — приемлемый показатель для продолжения профилактической терапии более трех месяцев.

 

Выбор препаратов для профилактики мигрени

Вопрос 3. Если профилактический препарат не эффективен или плохо переносится, следует рассмотреть альтернативные варианты?

Рекомендация ISH. Перейти на другой класс препаратов. Для пациентов, которым не помогли несколько препаратов, можно пробовать другой препарат того же терапевтического класса или ботулотоксин, моноклональные антитела, гепанты, которые доказали свою эффективность в этой ситуации.

Вопрос 4. Целесообразно использовать комбинацию двух профилактических препаратов, если один препарат не эффективен?

Рекомендация ISH. Рекомендуется перейти на комбинацию двух профилактических препаратов, если одного препарата недостаточно, или когда комбинация дает преимущество в лечение сопутствующих заболеваний.

Препараты, воздействующие на CGRP, ботулотоксин практически не взаимодействуют с другими препаратами, их можно сочетать с пероральными средствами.

Вопрос 8. Выбор препаратов для профилактики мигрени должен определяться наличием сопутствующих заболеваний?

Рекомендация IHS. Вариантом первого выбора всегда должно быть лекарство, показанное (специфичное) для мигрени.

При сопутствующих заболеваниях можно использовать препараты, которые могут помочь при двух состояниях.

Вопрос 9. Какая профилактическая терапия рекомендуется при хронической мигрени?

Рекомендация IHS: Атогепант, анти-CGRP моноклональные антитела (эренумаб, эптинезумаб, фреманезумаб, галканезумаб), ботулинтоксин А и топирамат.

Топирамат не следует назначать во время беременности и женщинам детородного возраста, если не используются эффективные методы контрацепции.

Вопрос 10. Если не эффективно одно моноклональное антитело, целесообразно ли переходить на другое анти-CGRP моноклональное антитело?

Рекомендация IHS: перейти на введение другого анти-CGRP моноклонального антитела, когда отсутствуют эффективные варианты лечения среди других классов профилактических препаратов из-за неэффективности, противопоказаний или проблем с переносимостью.

Вопрос 11. Возможные варианты профилактики при положительной реакции на анти-CGRP моноклональные антитела, если сохраняется клинически значимая остаточная симптоматика мигрени?

Рекомендация IHS: добавить традиционный профилактический препарат для приема внутрь, при хронической мигрени — ботулотоксин А.

Вопрос 12. Блокада затылочного нерва в профилактике мигрени.

Рекомендация IHS: может быть вариантом профилактики мигрени. Блокада затылочного нерва с применением местных анестетиков, кортикостероидов имеет ограниченные доказательства эффективности.

Блокаду можно применять у беременных женщин.

 

Длительность профилактики мигрени

Вопрос 5. Как долго следует продолжать эффективную профилактику мигрени?

Рекомендация IHS. Не менее 6 месяцев при приеме перорального лекарства, не менее 12 месяцев при введении препаратов в других лекарственных формах, прежде чем решать вопрос о прекращении.

При хронической мигрени следует рассматривать более длительный период профилактического лечения.

Решение о прекращении профилактической терапии должно основываться на числе дней с мигренью: три месяца подряд у пациента должно быть менее 4 дней с мигренью в месяц, или удовлетворенность пациента достигнутым снижением тяжести заболевания.

 

Профилактика мигрени у детей и подростков

Вопрос 13. Какие препараты рекомендуют для профилактики мигрени у детей и подростков.

Рекомендация IHS: Бета-блокаторы или флунаризин в соответствующих весу дозах, хотя доказательства эффективности ограничены.

 

Профилактика мигрени у беременных и кормящих

Вопрос 14. Какие препараты для профилактики мигрени можно принимать во время беременности и кормления грудью.

Рекомендация IHS:

Беременность. Первая линия профилактики — немедикаментозное лечение или блокада периферических нервов (вопрос 12).

Если немедикаментозное лечение невозможно или неэффективно — назначают пропранолол или амитриптилин, предварительно оценив риски и преимущества и проинформировав пациентку.

Пропранолол следует отменить в конце третьего триместра, чтобы избежать риска неблагоприятных последствий для плода и новорожденного.

При хронической мигрени ботулотоксин А — вариант профилактики мигрени у беременных, после оценки риска и преимуществ.

IHS настоятельно рекомендует избегать вальпроата и топирамата во время беременности из-за тератогенного действия, кандесартана и лизиноприла из-за риска пороков развития плода.

Грудное вскармливание. В первую очередь рассмотреть немедикаментозное лечение или блокаду периферических нервов.

Если немедикаментозное лечение невозможно или неэффективно — назначают пропранолол или амитриптилин, при хронической мигрени — ботулоктоксин.

Кандесартан применяют с осторожностью при грудном вскармливании, следует избегать назначения лизиноприла.

Моноклональные антитела, нацеленные на CGRP, можно применять с осторожностью, как минимум, через две недели после родов.

 

Профилактика мигрени у пожилых

Вопрос 15. Какие препараты для профилактики мигрени можно принимать после 65 лет?

Рекомендация IHS: выбирать препарат с учетом сопутствующих заболеваний и необходимости корректировки дозы для всех видов лечения.

Тщательное клиническое наблюдение для раннего выявления побочных эффектов и изменения курса терапии рекомендуется пациентам старше 65 лет.

Некоторые анти-CGRP препараты изучены у пациентов до 80 лет и могут быть вариантом выбора, при хронической мигрени — ботулотоксин.

 

Профилактика мигрени при чрезмерном использовании лекарств

Вопрос 16. Какой подход рекомендуется для пациентов, избыточно использующих лекарства (при абузусной головной боли)?

Рекомендация IHS: Рекомендуются снижение потребления чрезмерно потребляемых лекарств одновременно с началом или с последующим началом профилактической терапии, или прекращение приема вызвавших привыкание лекарств с последующим началом профилактической терапии.

Анти-CGRP моноклональные антитела, топирамат и ботулотоксин доказали свою эффективность независимо от чрезмерного потребления лекарств.

• снижение числа дней с мигренью или числа дней с умеренной и сильной болью на 50% и более в месяц (оптимально с использованием дневника головной боли),
• клинически значимое субъективное улучшение со слов пациента или по шкале «Общего клинического впечатления» (Clinical Global Impression Scale),
• клинически значимое улучшение по опроснику MIDAS или HIT-6.