Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA), Американская коллегия кардиологов (ACC) совместно с 11 профессиональными сообществами обновили клинические рекомендации по артериальной гипертензии. В новом документе изменен калькулятор оценки сердечно-сосудистого риска на PREVENT, рекомендовано начинать лечение уже на ранней стадии для профилактики деменции и сохранения здоровья мозга, рекомендован скрининг первичного альдостеронизма всем пациентам с резистентной гипертонией.
AHA/ACC совместно с 11 профессиональными сообществами обновили рекомендации 2017 года по артериальной гипертензии. Новое руководство опубликовано в журнале Hypertension.
Среди основных изменений — смена калькулятора для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Новый калькулятор оценки риска
Теперь ACC/AHA рекомендуют использовать калькулятор PREVENT, который предсказывает не только 10-летний риск заболеваний сердца и сосудов, но и 30-летний.
Оценку сердечно-сосудистого риска можно начинать проводить уже с 30 лет — это основное отличие от прошлого калькулятора.
Калькулятор PREVENT валидирован, и включает большее число параметров по сравнению с прошлым.
Это согласуется с новой концепцией, изложенной американскими кардиологическими ассоциациями в 2023 году, когда объединили сердечно-сосудистые, метаболические заболевания и поражение почек в единый синдром, признав их связь и влияние друг на друга.
Поэтому новый калькулятор PREVENT для первичной оценки риска включает дополнительные показатели:
расчетную скорость клубочковой фильтрации,
гликированный гемоглобин,
индекс массы тела,
холестерин не-ЛПВП (холестерин ЛПНП исключен).
В калькуляторе PREVENT также изменено и пороговое значение риска, которое определяет объем вмешательств: вместо 10% риска введен 7,5% риск.
В российских рекомендациях Минздрава по артериальной гипертензии 2024 года рекомендован другой калькулятор — SCORE. Он оценивает 10-летний риск.
Классификация артериальной гипертензии
В новых рекомендациях AHA/ACC осталась классификация артериальной гипертензии 2017 года. Она отличается от российской классификации, изложенной в рекомендациях Минздрава 2024 года.
Артериальное давление 130-139 мм рт. ст. или 80-89 мм рт. ст. соответствует АГ 1 стадии в классификации AHA/ACC, но высокому нормальному давлению в российской классификации.
Скрининг на первичный альдостеронизм
При резистентной гипертензии независимо от уровня калия в крови рекомендован скрининг на гиперальдостеронизм.
Для этого оценивают уровень альдостерона, ренина и калия.
В сопроводительных статье Дэвида Харрисона указано, что в руководстве Европейского общества кардиологов 2024 года и Эндокринного общества 2025 года скрининг на гиперальдостеронизм рекомендован всем пациентам в гипертензией, не только с резистентной.
При проведении скрининга теперь рекомендуют продолжать прием антигипертензивных препаратов, кроме антагонистов минералокортикоидных рецепторов (MRA). Например, финеренона.
Связь артериальной гипертензии и деменции
Новое руководство подчеркивает связь высокого артериального давления и деменции. Для снижения риска когнитивных нарушений и деменции, рекомендовано раннее начало лечения с диагностированной гипертензией.
Для предотвращения когнитивных нарушений и деменции рекомендуется поддерживать систолическое артериальное давление на уровне <130 мм рт. ст.
Новое в лечении
Препараты первой линии в основном не изменились.
Калькулятор PREVENT помогает оценить, следует ли начинать лекарственную терапию при гипертензии 1 степени (классификация AHA/ACC).
Начало лекарственной терапии при гипертензии 1 степени
При систолическом артериальном давлении 130-140 мм рт.ст., 10-летнем риске менее 7,5% (калькулятор PREVENT) необходимо начинать с изменения образа жизни в течение 3-6 месяцев. Лекарственная терапия не показана.
Если после 3-6 месяцев изменения образа жизни давление остается на уровне 130/80 мм рт.ст. и выше — начинают лекарственную терапию.
Если при постановке диагноза 10-летний риск выше 7,5% (используется калькулятор PREVENT) необходимо начинать лекарственную терапию вместе с изменением образа жизни.
При сопутствующем сахарном диабете, хронической болезни почек или 10-летнем риске выше 7,5% (калькулятор PREVENT) рекомендуется начать лекарственную терапию при артериальном давлении 130/80 мм рт.ст. и выше.
Это необходимо для снижения риска и снижения общей смертности.
Лечение гипертензии при диабете и хронической болезни почек
При диабете и артериальной гипертензии рекомендуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при наличии хронической болезни почек (ХБП) (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 или альбуминурия ≥30 мг/г).
Назначение иАПФ и БРА следует рассматривается при умеренной альбуминурии (<30 мг/г) для задержки прогрессирования диабетической болезни почек.
При ХБП (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 с альбуминурией ≥30 мг/г) рекомендуется терапия либо иАПФ, либо БРА для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и замедления прогрессирования заболевания почек.
Лечение артериальной гипертензии при беременности
Новые рекомендации в руководстве 2025 года, касающиеся артериальной гипертензии у беременных, сосредоточены на снижении давления для предотвращения неблагоприятных событий и хронической гипертензии. Также расширен список антигипертензивных препаратов, запрещенных во время беременности.
Беременным женщинам с артериальным давлением 160 мм рт. ст. и выше или 110 мм рт. ст. и выше, когда показатели подтверждены при повторном измерении в течение 15 минут, следует назначать антигипертензивные препараты для снижения давления в течение 30–60 минут для предотвращения неблагоприятных событий.
Беременным женщинам с гипертензией или которые планируют беременность, не следует принимать атенолол, ингибиторы АПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина, нитропруссид или антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), чтобы избежать вреда для плода.
Беременным женщинам с гипертензией или которые планируют беременность, следует рассказать о пользе низких доз аспирина для снижения риска преэклампсии и ее последствий.
Изменение образа жизни и питание
Взрослым с гипертензией или без нее заменители соли на основе калия могут быть полезны, особенно при потреблении соли при приготовлении пищи или в качестве приправы дома.
Рекомендация не относится к пациентам с ХБП или принимающих препараты, снижающие выведение калия, когда требуется дополнительный мониторинг.
Настоятельно рекомендуется изменить образ жизни, поддерживать или здоровый вес или снижать его, придерживаться здорового для сердца режима питания (например, DASH), сократить потребление натрия, увеличить потребление калия с пищей, заниматься умеренными физическими упражнениями, контролировать стресс, сократить или исключить употребление алкоголя.
