Объединенное Европейское общество гастроэнтерологов (UEG) и Европейское общество нейрогастроэнтерологов и специалистов по моторике (ESNM) выпустили рекомендации по нарушению глотания, которые разделили на дисфагии ротоглотки и пищевода.
Руководство опубликовано в United European Gastroenterology Journal.
Определение
Пищеводная дисфагия — затрудненное глотание, обычно ощущается за грудиной, связано с пищеводом или нижним пищеводным сфинктером, вызвано анатомическими, механическими или функциональными нарушениями.
Дисфагия ротоглотки — нарушение глотания, которое приводит к нарушению безопасного и эффективного перемещения комка изо рта через глотку в пищевод. Основные признаки делятся на нарушения безопасности (проникновение в дыхательные пути и аспирация) или эффективности (длительный процесс глотания, нарушение смыкания губ, преждевременное попадание в глотку, частичное проглатывание, носовая регургитация, остатки пищи в полости рта или глотки, нарушение открытия верхнего пищеводного сфинктера).
Основные сопутствующие симптомы включают кашель, удушье, страх еды, изменение голоса, комок в горле, увеличение продолжительности приема пищи, усталость и снижение удовольствия от еды.
Распространенность
Составляет от 10% до 20% в зависимости от используемого определения и охваченной популяции.
Истинную распространенность пищеводной дисфагии не оценивали в исследованиях.
Распространенность дисфагии ротоглотки варьирует в зависимости от популяции. Самая высокая — у пожилых, пациентов с неврологическими или нейродегенеративными заболеваниями, раком головы или шеи (до или после лечения), анатомическими или структурными изменениями. Реже развивается при инфекционных, метаболических заболеваниях, как результат побочных эффектов лекарств.
Сопутствующие заболевания при дисфагии
Широкий спектр системных нервно-мышечных, ревматологических, иммунологических, эндокринных и инфекционных заболеваний связан с пищеводной дисфагией или дисфагией ротоглотки.
Помимо неврологических и нейродегенеративных заболеваний нарушения глотания могут вызывать системный склероз и ревматоидный артрит — дисфагия связана с фиброзом и воспалением пищевода.
Синдром Шегрена и системная красная волчанка связаны с дисфагией ротоглотки из-за влияния на слюнные и другие экзокринные железы, что приводит к сухости во рту и затруднению глотания. Саркоидоз может приводить к пищеводной дисфагии и дисфагии ротоглотки из-за гранулематозного воспаления. Эозинофильный эзофагит с эозинофильной инфильтрацией поражает пищевод.
Различные инфекции могут вызвать дисфагию. COVID-19, кандидоз и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса приводят к пищеводной дисфагии.
Рак пищевода и ротоглотки препятствуют прохождению пищи. Хирургическое вмешательство и лучевая терапия часто приводят к образованию рубцов или повреждению нервов, что способствует развитию дисфагии.
Тревожность и депрессия могут быть сопутствующими состояниями при дисфагии ротоглотки.
Механизмы пищеводной дисфагии
Спастическое, преждевременное сокращение пищевода, гиперконтрактильная и неэффективная моторика, гиперчувствительность пищевода, снижение растяжимости пищеводно-желудочного соединения, нарушение релаксации нижнего пищеводного сфинктера лежат в основе симптомов пищеводной дисфагии.
Гиперконтрактильный пищевод раньше называли пищеводом «щелкунчика» или «отбойного молотка». Характерна чрезмерная интенсивность перистальтики, которая связана с высоким давлением нижнего пищеводного сфинктера при отсутствии нарушений оттока из пищеводно-желудочного соединения.
Нарушения моторики пищевода могут повышать риск развития эпифренального дивертикула, кандидозного эзофагита и стриктур.
Механизмы дисфагии ротоглотки
Нарушается биомеханика процесса глотания, включая задержку общего времени глотания, закрытия преддверия гортани, задержку открытия верхнего пищеводного сфинктера, сниженную силу и скорость продвижения болюса.
Специфические структурные изменения в полости рта, глотки, гортани и верхнего пищеводного сфинктера также могут привести к дисфагии ротоглотки.
Последствия нарушения глотания
Дисфагия ротоглотки связана с серьезными нарушениями питания и респираторными осложнениями, включая недоедание, обезвоживание, аспирационную пневмонию. Осложнения приводят к ухудшению состояния здоровья, повторной госпитализации, повышению заболеваемости и смертности.
Диагностика пищеводной дисфагии
Эндоскопия
Необходим тщательный сбор анамнеза, хотя этого недостаточно для понимания типа дисфагии.
UEG и ESNM рекомендуют эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ФГДС) для оценки дисфагии пищевода всем взрослым пациентам.
ФГДС проводят также при острых нарушениях глотания.
Эффективность ФГДС для выявления структурных аномалий (лежащих в основе пищеводной дисфагии) различается в различных исследованиях. Некоторые структурные аномалии хорошо визуализируются на ФГДС: эрозивная рефлюксная болезнь, которая может прогрессировать до пептических стриктур, эозинофильный эзофагит может быть связан с фиброзным сужением пищевода.
Отек, кольца, экссудат, борозды и стеноз являются наиболее значимыми эндоскопическими признаками эозинофильного эзофагита.
Биопсия
По мнению UEG/ESNM, биопсия пищевода должна проводиться всем пациентам с дисфагией.
Биопсия особенно важна, если клинические характеристики — мужской пол, молодой возраст, атопия или аллергия в анамнезе — указывают на эозинофильный эзофагит, даже если результаты макроскопической эндоскопии в норме.
Манометрия высокого разрешения
Рекомендуют использовать при пищеводной дисфагии, это важнейший для оценки моторной функции пищевода метод, когда дисфагия не подтверждена эндоскопически.
Мониторинг pH и рН-импедансометрия
Рекомендуют использовать для диагностики ГЭРБ или гиперчувствительности пищевода.
Эзофагография с барием
Рекомендуется пациентам с пищеводной дисфагией в качестве дополнительного исследования для уточнения структурных и функциональных заболеваний пищевода, если эндоскопия и рН-метрия не позволили полностью объяснить симптомы.
Функциональный зонд для визуализации просвета (FLIP )
Рекомендуется в качестве дополнительного диагностического теста для пациентов с дисфагией и неубедительными результатами предыдущих исследований.
Визуализация
Рекомендуются, когда эндоскопические методы не обнаружили аномалии, результаты исследований моторики пищевода нетипичны или неубедительны.
Рентгеноскопия с барием остается предпочтительным методом исследования, хотя КТ и МРТ могут выявить морфологические причины дисфагии.
Диагностика дисфагии ротоглотки
Не рекомендуется использовать только клиническую оценку глотания для диагностики дисфагии ротоглотки.
Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания (FEES)
UEG/ESNM рекомендуют FEES для оценки симптомов и признаков ротоглоточной дисфагии, выбора оптимальных условий питания, разработки индивидуального плана лечения, проверки результатов и прогрессирования состояния.
FEES не рекомендуют при двусторонней полной назальной обструкции, частоте дыхания > 35/мин, нарушении сознания или отказе от приема пищи.
FEES не проводится при сильном возбуждении, неспособности к сотрудничеству, высоком риске вазовагального эпизода и брадикардии.
Видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSS)
Рекомендуют использовать (наряду с FEES), как метод выбора для инструментальной оценки дисфункции процесса глотания в ротоглотке.
Манометрия высокого разрешения ротоглотки
Предлагают использовать при нарушениях эффективности глотания (остаток) или безопасности (аспирация), причины которых остаются неясными.
Лечение пищеводной дисфагии
Не существует явно эффективных методов лечения, способных улучшить двигательную функцию при дисфагии. Необходимо лечить сопутствующие заболевания (например, ГЭРБ), а не двигательные нарушения.
Гиперконтрактильный пищевод
При гиперконтрактильном пищеводе или спазме, рекомендуют использовать ингибиторы протонной помпы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, антидепрессанты, а также масло мяты перечной, хотя в некоторых случаях эндоскопические вмешательства дают лучшие результаты.
Можно рассмотреть инъекции ботулотоксина.
Пероральная эндоскопическая миотомия может быть оправдана при сопутствующих заболеваниях пищеводно-желудочного перехода.
Баллонная дилатация может быть эффективным методом лечения, но необходимы дополнительные доказательства.
Обструкция оттока из пищеводно-желудочного канала
Часто требуется индивидуальный подход, консервативное лечение — наиболее безопасный стартовый вариант терапии.
Структурную обструкцию можно лечить с помощью эндоскопических или хирургических вмешательств, функциональную — с помощью лекарственной терапии, если симптомы сохраняются и усиливаются.
UEG/ESNM рекомендуют миорелаксанты, кислотоподавляющую терапию, ботулотоксин.
Эффективность ботулотоксина, пневматической дилатации и пероральной эндоскопической миотомии составляет более 60 %, но отсутствие терапии, подавляющее выделение кислоты лечение также показывает хорошие результаты.
Поэтому важно не торопиться с инвазивным лечением функциональной обструкции оттока, дать время для спонтанного регрессирования симптомов или дальнейшего подтверждения диагноза.
Функциональная дисфагия
При функциональной дисфагии могут быть назначены антидепрессанты или нейромодуляторы, но подтверждающих эффективность данных недостаточно.
Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительные или альтернативные методы лечения.
Лечение дисфагии ротоглотки
Возможно использование глотательной терапии для улучшения механики процесса глотания, уменьшения симптомов и повышения качества жизни.
Возможно хирургическое лечение, наиболее целесообразно выполнять для коррекции анатомических аномалий.
При постинсультном нарушении глотания или вызванной нейрогенными заболеваниями дисфагии рекомендуют нейромодулирующие методы лечения в рамках клинических исследований.
Нейромодулирующие методы включают: повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС), прямую транскраниальную стимуляцию током (tDCS), нейромышечную электрическую стимуляцию (NMES), периферическую магнитную стимуляцию (PMS), фарингеальную электрическую стимуляцию (PES) и глубокую стимуляцию мозга (только при посттравматическом стрессовом расстройстве).
