Четыре европейских и международных сообщества, объединяющих дерматовенерологов и медицинских специалистов, обновили в 2024 году клинические рекомендации по диагностике и лечению генитального герпеса.
Международный союз по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI), Европейская академия дерматологии и венерологии (EADV), Европейский дерматологический форум (EDF), Европейский союз медицинских специалистов (UEMS) разработали рекомендации по генитальному герпесу. Документ опубликован в журнале Европейской академии дерматологии и венерологии JEADV.
В разработке рекомендаций также приняло участие Европейское отделение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ-Европа).
Этиология
Возбудители геитального герпеса — вирус простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го типа (ВПГ-2).
Заражение любым из вирусов может вызвать идентичное первичное заболевание, фактические проявления зависят от возбудителя предшествующей инфекции.
Частота последующих рецидивов при ВПГ-2 выше, чем при ВПГ-1
Диагностика
Хотя классический генитальный герпес можно распознать по наличию типичных высыпаний, симптомы могут быть разнообразными.
При типичной клинической картине папулезные высыпания переходят в везикулы и язвы, сопровождается регионарным лимфаденитом, в рецидивирующих случаях — продромальными симптомами.
Возможны атипичные высыпания, которые можно спутать с дерматозами. Герпес также может быть причиной развития проктита.
Следует избегать постановки диагноза на основании только клинических проявлений.
Лабораторная диагностика
|
Лабораторное подтверждение рекомендуется всем пациентам при подозрении на генитальный герпес. Используют методы, позволяющие выявить вирус в образцах |
|
Более вероятно успешное выявление вируса на ранних стадиях. При обострении количество вируса резко возрастает |
|
Типирование вируса на ВПГ-1 и ВПГ-2 рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным генитальным герпесом |
|
Тестирование бессимптомных пациентов не рекомендуются для рутинной диагностики, поскольку выделение вируса происходит периодически |
|
Выявление ДНК вируса — золотой стандарт диагностики |
|
ПЦР в реальном времени позволяет быстро обнаружить и типировать вирус с меньшим риском загрязнения, чем традиционные ПЦР-анализы |
|
Иногда для определения чувствительности к противовирусным препаратам требуется культивирование клеток, но оно становится все менее доступным |
|
Не рекомендуются прямой иммунофлуоресцентный анализ (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) и окрашивание по Цанку и Папаниколау, кроме случаев ограниченных ресурсов |
|
При необъяснимом сепсисе с отрицательным результатом посева, не поддающегося антибиотикотерапии, рекомендуется провести ПЦР-тест на ВПГ в тканях в месте возможного проникновения инфекции |
Серологические исследования
|
Не рекомендуется бессимптомным пациентам |
|---|
|
Серологическое исследование может быть полезно: |
|
При рецидивирующем или атипичном поражении половых органов при отрицательных результатах прямых методов выявления вируса |
|
Антитела к ВПГ-2 подтверждают диагноз генитального герпеса |
|
Антитела к ВПГ-1 не позволяют отличить генитальную инфекцию от орофарингеальной |
|
При отрицательном IgG к ВПГ-2 и положительном IgG к ВПГ-1 следует учесть, что частота ВПГ-1 генитальной инфекции значительно возросла среди молодого населения |
|
Отсутствие антител IgG к ВПГ при появлении симптомов говорит о первичной инфекции |
|
Сероконверсия должна быть подтверждена при последующем обследовании, обычно через 90 дней |
|
Половым партнерам пациентов с генитальным герпесом, когда есть опасения по поводу передачи инфекции |
|
Бессимптомным беременным женщинам, если у партнера генитальный герпес в анамнезе |
При интерпретации отрицательных результатов следует соблюдать осторожность, антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 могут не вырабатываться или со временем исчезать.
Выявление IgM антител не рекомендуется в рутинной клинической практике.
Другие исследования
|
ПЦР-тест на herpes zoster, если высыпания на половых органах не указывают явно на ВПГ-инфекцию |
|
Тесты на другие инфекции, передающиеся половым путем: сифилис, хламидиоз, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis |
Лечение
Первый эпизод генитального герпеса
Терапию следует начинать при первой же возможности, даже при наличии только подозрения на инфекцию.
|
Первый эпизод генитального герпеса |
|||
|
Ацикловир, 400 мг трижды в день, 5-10 дней |
|||
|
Ацикловир 200 мг пять раз в день, 5-10 дней |
|||
|
Валцикловир 500 мг дважды в день, 5-10 дней |
|||
|
Фамцикловир 250 мг трижды в день, 5-10 дней |
Противовирусные препараты
Пациентам в течение 5 дней после начала эпизода или пока еще формируются новые очаги следует назначать противовирусные препараты внутрь. Ацикловир, валацикловир и фамцикловир эффективны в уменьшении тяжести и продолжительности эпизода.
Местные противовирусные средства не рекомендуются.
Единственным показанием для внутривенной терапии является невозможность пациента глотать или переносить пероральные препараты из-за рвоты.
Рекомендуемые схемы лечения при первом эпизоде — 5–10 дней.
При поражении кожи, системных симптомах и осложнениях требуется более длительный курс.
Местная терапия
Рекомендуется промывать пораженные участки физиологическим раствором и использовать обезболивающие средства. Лидокаин можно безопасно применять при генитальном герпесе в виде геля или мази.
Бензокаин не должен использоваться.
Частое нанесение средства с анестетиком помогает предотвратить довольно редкое осложнение после тяжелого первого эпизода — синехии половых губ.
Осложнения
Госпитализация может потребоваться при задержке мочи, менингизме, тяжелых общих симптомах или неблагоприятных социальных условиях.
Суперинфекция пораженных участков встречается редко, может возникнуть на второй неделе. Происходит рецидив местных симптомов. Чаще всего причиной является кандидоз, который легко диагностировать и лечить.
Рецидивирующий генитальный герпес
Рецидивы генитального герпеса проходят самостоятельно, вызывая, как правило, незначительные симптомы. Уровень дискомфорта и нарушений в сексуальной и социальной жизни человека часто не зависит от частоты симптомов.
Стратегии лечения рецидива включают поддерживающую терапию, эпизодическую противовирусную и супрессивную противовирусную терапию.
Наиболее подходящая стратегия лечения может меняться со временем в зависимости от частоты рецидивов, тяжести симптомов.
Для большинства пациентов лечение будет заключаться только в поддерживающей терапии с применением простых местных средств, например, солевые ванночки или местно вазелиновое масло.
|
Рецидивирующий генитальный герпес |
|||
|
Эпизодическая противовирусная терапия |
|||
|
Короткий курс (2-3 дня) |
|||
|
Ацикловир 800 мг трижды в день, 2 дня |
|||
|
Валациклвир 500 мг дважды в день, 3 дня |
|||
|
Альтернативный курс (5 дней) |
|||
|
Ацикловир 400 мг трижды в день, 5 дней |
|||
|
Ацикловир 200 мг пять раз в день, 5 дней |
|||
|
Валцикловир 500 мг дважды в день, 5 дней |
|||
|
Фамцикловир 125 мг дважды в день, 5 дней |
|||
|
Супрессивная противовирусная терапия |
|||
|
Ацикловир 400 мг дважды в день (первый этап) |
|||
|
Ацикловир 400 мг трижды в день (второй этап) |
|||
|
Валацикловир 500-1000 мг в день (первый этап) |
|||
|
Валацикловир 500 мг, дважды в день (второй этап) |
Эпизодическая противовирусная терапия
Пероральный прием ацикловира, валацикловира и фамцикловира эффективен для сокращения в среднем на 1-2 дня продолжительности и тяжести рецидивирующего генитального герпеса.
Сравнительные исследования не выявили преимуществ любого из препаратов или длительного 5-дневного курса лечения перед ультракоротким.
Лечение, начатое в течение 24 часов, скорее всего, будет эффективным.
В первую очередь следует попробовать короткий 2-дневный курс противовирусной терапии (таблица). Возможен более длительные 5-дневный курс.
Супрессивная противовирусная терапия
Большинство исследований по длительной супрессивной противовирусной терапии проводились на пациентах с частотой рецидивов более шести в год.
Частота рецидивов, когда стоит начинать длительную супрессивную терапию — субъективный показатель.
Скорее всего будет после супрессивной противовирусной терапии будет наблюдаться значительное снижение частоты рецидивов. Однако у большинства пациентов время от времени будут возникать рецидивы с симптомами.
Опыт применения супрессивной терапии наиболее обширен на ацикловире. Данные о безопасности и резистентности у пациентов, получающих длительную терапию, в настоящее время охватывают более 18 лет непрерывного наблюдения. При длительном применении не наблюдается кумулятивной токсичности или повреждения органов. Корректировка дозы требуется только при тяжелых заболеваниях почек.
Схемы супрессивной терапии приведены в таблице.
Решение о продолжении супрессивной терапии следует пересматривать не реже одного раза в год.
Прекращение терапии позволит провести переоценку частоты рецидивов.Минимальный период оценки должен включать минимум два рецидива.
Безопасно и разумно возобновлять лечение у пациентов, у которых сохраняется выраженное заболевание.
