Новые рекомендации Минздрава по лекарственному поражению печени содержат четкий алгоритм действий врача, который в дальнейшем разбивается на исследования 1-й и 2-ой линии в зависимости от типа выявленного поражения.
Минздрав выпустил новые рекомендации по лекарственному поражению печени, которое может быть вызвано любым лекарством, растительным продуктом или БАД. Документ содержит подробный алгоритм действий врача при подозрении на поражение печени.
Подозрение на лекарственное поражение печени
Поражение печени, вызванное лекарствами, следует подозревать при повышении исходно нормальных трансаминаз, щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина (ОБ), которое произошло на фоне приема лекарства, БАД или растительного препарата.
При наличии отклонений перечисленных показателей еще до приема лекарств, поражение печени следует исключать при двукратном их повышении, когда его нельзя объяснить хронической болезнью печени.
Поражение печени подозревают при возникновении симптомов, возникших после начала приема препарата или БАД.
Лекарственное поражение также подозревают при неизвестных причинах повреждения печени и исключении других причин в процессе обследования.
Диагностические критерии
Минздрав рекомендовал использовать критерии Международной экспертной рабочей группы 2011 года и критерии CIOMS.
Согласно этим критериям необходимо установить наличие причинно-следственной взаимосвязи между применением подозреваемого лекарства, растительного продукта и БАД.
При отсутствии очевидной взаимосвязи, Минздрав рекомендует использовать шкалу RUCAM.
Связь с приемом подозреваемого лекарства или БАД должна сочетаться хотя бы с одним из признаков повреждения печени.
Это пятикратное повышение уровня АЛТ относительно верхней границы нормы или двукратное щелочной фосфатазы (ЩФ) при отсутствии известной патологии костной системы.
В качестве критерия также рассматривается трехкратное повышение АЛТ, но на фоне двукратного повышения уровня общего билирубина (ОБ).
Также критерием могут быть клинически значимые симптомы поражения на фоне повышения АЛТ, ЩФ, ОБ, когда степень повышения, не достигает указанных выше уровней.
Наконец, результаты гистологических и визуализирующих исследований, убедительно свидетельствующие о повреждении печени при отсутствии должного повышения АЛТ, ЩФ, ОБ, указанных выше.
У пациентов с риском тяжелого повреждения, например, при предшествующем заболевании печени с выраженным повреждением диагностическим критерием может быть двукратное повышение АЛТ относительно верхней границы нормы.
Если указанные лабораторные показатели были повешены до приема подозреваемого лекарства или БАД, используют средние значения, которые были до начала терапии.
Допускается использование АСТ вместо АЛТ, когда показатель преобладает и нет поражения мышц.
При применении диагностических критериев следует учитывать преходящее повышение сывороточных трансаминаз, что может рассматриваться как реакция печени. Примером такой реакции может быть повышение АЛТ при начале приема статинов.
Изолированное повышение ГГТ или билирубина не служит признаком поражения печени. Однако некоторые фенотипы лекарственно индуцированных поражений могут не приводить к изменениям лабораторных показателей.
Алгоритм диагностики Минздрава
Новый документ содержит алгоритм действий врача при подозрении на лекарственное поражение печени.
Помимо анамнеза, общего анализа крови, биохимического исследования, которое включает АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, общий билирубин и фракции, МНО и протромбиновое время, необходимо определять антитела к антигенам ядра клетки и ДНК (АНА, ANA).
При подозрении также проводится комплексное УЗИ органов брюшной полости всем пациентам.
Далее Минздрав рекомендует определять коэффициент R для выявления типа поражения печени — гепатоцеллюлярный, холестатический или смешанный. Коэффициент рассчитывается, как соотношение кратности повышения АЛТ и ЩФ к верхней границе нормы показателя.
Значение коэффициента 5 и выше указывает на гепатоцеллюлярный тип поражения печени. Значение меньше 2 выявляют при холестатическом типе. Промежуточные значения больше 2 и меньше 5 соответствуют смешанному типу.
Дальнейшие исследования Минздрав рекомендует проводить в зависимости от типа повреждения печени.
Первая и вторая линия исследований
В новых рекомендациях Минздрава дальнейшие дифференциальные и диагностические исследования разделены на первую и вторую линию.
Первая линия направлена на исключение распространенных заболеваний, которые могут «имитировать» поражение печени, вызванное приемом лекарств.
Во вторую очередь проводят исследования второй линии для исключения более редких причин отдельным пациентам.
Так, при гепатоцеллюлярном или смешанном типе поражения исключают острый вирусный гепатит А, В, С.
В исследования первой линии также включено определение общей креатинкиназы, которую оценивают при преобладании АСТ над АЛТ.
При холестатическом типе поражения в исследования первой линии включают определение антител к антигенам митохондрий крови AMA и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ).
