Минздрав одобрил в 2024 году клинические рекомендации по когнитивным расстройствам у лиц пожилого и старческого возраста. «Союз Докторов» подготовил выдержки из документа по диагностике и лечению болезни Альцгеймера.
Источник:
Клинические рекомендации Минздрава «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста», 2024 год
Причины развития когнитивных расстройств, степень тяжести деменции представлены в обзоре по сосудистым когнитивным расстройствам.
Этиология болезни Альцгеймера
При раннем начале (до 65 лет) ведущий фактор — наследственный с аутосомно-доминантным типом наследования. При этом выявляют мутации в генах, кодирующих белки пресенилин-1, пресенилин-2 и белок-предшественник (АРР).
Носительство таких генов означает почти 100% риск развития болезни Альцгеймера.
Мутации APP вызывают конформационные изменения бета-амилоида, амилоид-ассоциированное нейровоспаление и синаптическую дисфункцию.
Наследственные формы составляют менее 10% от общего числа пациентов с болезнью Альцгеймера.
Большинство случаев болезни Альцгеймера связаны с носительством аллеля ε4 гена аполипопротеина Е (АПОЕ4), что увеличивает вероятность развития болезни в два раза.
Факторы риска развития болезни Альцгеймера
|
Наиболее значимые факторы риска: |
|
пожилой и старческий возраст, |
|
семейный анамнез заболевания (особенно раннее начало до 65 лет), |
|
носительство аллеля АПОЕ4, |
|
женский пол, |
|
повторные черепно-мозговые травмы в анамнезе. |
|
Модифицируемые факторы риска: |
|
низкий уровень образования, |
|
низкая интеллектуальная и социальная активность, |
|
гиподинамия, |
|
курение, |
|
неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте, |
|
гиперлипидемия, |
|
гипергомоцистеинемия, |
|
сахарный диабет, |
|
ожирение |
Классификация болезни Альцгеймера
При классификации по МКБ-10 выделяют пресенильную (G30.0 или F00.0) и сенильную формы (G30.1 или F00.1) болезни Альцгеймера.
Клинические различия между пресенильным и сенильным типами заболевания
|
Пресенильный тип |
Сенильный тип |
|
|---|---|---|
|
Дебют заболевания |
до 65 лет |
после 65 лет |
|
Семейный анамнез |
Часто |
Может быть |
|
Клиническая картина |
Рано развиваются афазия, апраксия, агнозия, акалькулия |
Доминируют нарушения памяти и пространственных гнозиса и праксиса |
|
афазия — нарушение речи, апраксия — нарушение способности выполнять целенаправленные действия, агнозия — нарушения восприятия, акалькулия — нарушение счета |
||
|
Структура личности |
Длительно сохраняются основные личностные характеристики |
Изменения личности и утрата критики на более ранних этапах болезни |
|
Прогрессирование |
Быстрое |
Медленное |
Классификация 2014 года Международной рабочей группы IWG-2 выделяет: типичную, атипичную, смешанную форму.
Симптомы и признаки
Дегенеративный процесс при болезни Альцгеймера начинается не менее чем за 15 лет до появления первых симптомов.
Додементная стадия. Первое клиническое проявление — снижение памяти на текущие события.
Сначала забываются эмоционально незначимые для пациента события, отдельные детали, новые имена, содержание недавно прочитанных книг. Сохранена критика к своему состоянию и относительно сохранены другие когнитивные функции (кроме памяти).
Продолжительность этого этапа у лиц пожилого возраста — около 5 лет.
В современной классификации подобные расстройства обозначают как амнестический тип умеренных когнитивных нарушений.
Уже на стадии додементных нарушений у многих больных появляются тревожно-депрессивные симптомы.
У части пациентов возникают нарушения сна, обоняния, которые могут быть ранними признаками заболевания.
Потом присоединяются другие когнитивные нарушения, появляются трудности в повседневной жизни — формируется синдром деменции.
Деменция. Возникают явные затруднения в мыслительных операциях. Память об отдаленных событиях сначала остается относительно сохранной, в дальнейшем расстройства нарастают и затрагивают различные компоненты памяти.
Нарушается запоминание нового материала, но “хранение” адекватно заученной информации не отличается от возрастной нормы. Потом становится невозможным заучивание любой новой информации, утрачивается память на отдаленные события.
Потом присоединяются другие расстройства: нарушаются пространственные представления, приводящие к сложностям ориентировки в малознакомой местности (больные могут забыть дорогу домой и потеряться), ориентация во времени, появляются расстройства речи, заостряются личностные характерологические особенности.
По мере прогрессирования нарушений памяти у пациентов возникает феномен оживления воспоминаний о событиях далекого прошлого.
На ранних стадиях болезни возникают изменения личности: появляется подозрительность, склонность к конфликтам.
Умеренная деменция. Присоединяется склонность к бредообразованию. Чаще всего появляются бредовые идеи ущерба, направленные против лиц ближайшего окружения. Больные подозревают родственников, что они крадут их вещи, собираются оставить без помощи, отдать в дом престарелых.
В основе бреда «малого ущерба» могут лежать мнестические нарушения — больные перепрятывают вещи, забывают об этом и пытаются объяснить для себя происходящее.
Появляется бесцельная двигательная активность и бродяжничество бесцельное хождение из угла в угол, перекладывание вещей с одного места на другое, уход из дома.
Среди других поведенческих нарушений — вспышки речевой или физической агрессии, неадекватное сексуальное поведение, неопрятность, изменения пищевого поведения, самоповреждение.
Поздние стадии. Возможно развитие галлюцинаций (чаще зрительных).
По мере прогрессирования присоединяется апатия в виде аспонтанности, «безучастности».
По данным мета-анализа апатия является наиболее частым некогнитивным симптомом и отмечается у 49% пациентов.
На поздних стадиях утрачивается возможность самостоятельного существования, пациент полностью зависим от окружающих. Возникают трудности в одевании, пользовании обычными домашними предметами.
В финале пациенты не разговаривают, не понимают обращенную к ним речь, не могут ходить и поддерживать равновесие, испытывают трудности при кормлении из-за нарушения жевания.
Смерть наступает из-за осложнений обездвиженности или сопутствующих заболеваний.
|
Дебют (стадия умеренного когнитивного расстройства) |
|
|
Когнитивные функции |
Нарушения памяти на текущие события. Долговременная память сохранена. Нарушение ориентировки в малознакомой местности. Нормальное функционирование в профессиональной деятельности и быту |
|
Эмоционально-аффективные и поведенческие нарушения |
Расстройства тревожно-депрессивного спектра |
|
Неврологический статус |
— |
|
Легкая деменция |
|
|
Когнитивные функции |
Нарушения памяти. Трудности усвоения новой информации, выполнения сложных бытовых задач. Трудности ориентировки в пространстве. Ограничение интересов |
|
Эмоционально-аффективные и поведенческие нарушения |
Расстройства тревожно-депрессивного спектра. Снижение инициативы. |
|
Неврологический статус |
— |
|
Умеренная деменция |
|
|
Когнитивные функции |
Выраженные нарушения памяти. Расстройства пространственной ориентации, дезориентировка во времени. Речевые нарушения (афазия), апрактоагнозия |
|
Эмоционально-аффективные и поведенческие нарушения |
Подозрительность. Агрессивность. Бредовые идеи ущерба |
|
Неврологический статус |
Чаще отсутствуют. Возможен симптом противодействия в руках, повышение мышечного тонуса по пластическому типу |
|
Тяжелая деменция |
|
|
Когнитивные функции |
Грубые полимодальные когнитивные расстройства. Возможно отсутствие речи |
|
Эмоционально-аффективные и поведенческие нарушения |
Апатия, ажитация, агрессия |
|
Неврологический статус |
Нарушения ходьбы. Нарушение контроля за тазовыми функциями |
Атипичные формы болезни Альцгеймера
Обусловлены повреждением на начальных стадиях областей головного мозга, которые реже вовлекаются в патологический процесс.
Лобный вариант. Проявляется нарушением управляющих функций с нарушениями поведения в сочетании с другими когнитивными нарушениями,
Логопенический вариант. Нарушения речи проявляются трудностями подбора слов, нарушением повторения слов и предложений, при отсутствии аграмматизмов и сохранности понимания чужой речи.
Сочетаются с другими когнитивными нарушениями.
Задняя корковая атрофия. Доминируют зрительно-пространственные нарушения с развитием зрительной агнозии (правильно опознают отдельные объекты, их детали, не могут установить связи между ними), нарушение чтения (алексия), письма (аграфия).
Диагностика
На этапе сбора жалоб и анамнеза на болезнь Альцгеймера указывает прогрессирующие нарушения памяти в сочетании с другими когнитивными расстройствами в течение 6 месяцев и более.
Для оценки наследственной предрасположенности уточняют про прогрессирующие нарушения памяти у родственников первой и второй линии родства.
Наследственные формы развиваются до 65 лет. Свойственно более агрессивное течение с атипичной клинической картиной
Для исключения сопутствующей соматической патологии и очаговой неврологической симптоматики (не характерна для болезни Альцгеймера) проводят физикальное и неврологическое обследование.
Лабораторные исследования
При когнитивных нарушениях выполняются лабораторные исследования, их перечень приведен в материале по сосудистым когнитивным расстройствам.
Не рекомендуется изолированное определение генотипа AПOE4 при подозрении на болезнь Альцгеймера.
Одного носительства AПOE4 недостаточно для диагностики болезни Альцгеймера, генетический дефект связан с повышенным риском развития других деменций.
При подозрении на болезнь Альцгеймера не рекомендуется рутинное исследование всем пациентам аномальных белков в спинномозговой жидкости: бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина.
Исследование аномальных белков в спинномозговой жидкости проводят только при раннем начале симптомов или атипичном течение.
При болезни Альцгеймера наблюдается снижение более чем на 50% уровня бета-амилоида 1-42 в спинномозговой жидкости за счет увеличения его преципитации в бляшках, повышение в 2–3 раза уровня тау-протеина, что отражает процессы распада нейронов.
Инструментальные диагностические исследования
КТ или МРТ головного мозга проводят всем пациентам с когнитивными нарушениями.
ЭЭГ выполняют при пароксизмальных нарушениях, быстром прогрессировании когнитивного дефицита.
При подозрении на болезнь Альцгеймера рекомендуется оценка атрофических изменений области гиппокампа и структур медиальных отделов височных долей при анализе структурной МРТ головного мозга.
Атрофия зоны гиппокампа с высокой чувствительностью и специфичностью позволяет дифференцировать болезнь Альцгеймера от естественных возрастных изменений.
Не рекомендуются при рутинном обследовании для подтверждения диагноза ПЭТ-КТ, однофотонная эмиссионная КТ головного мозга, протонная магнитно-резонансная спектроскопия (1Н-МРС).
ПЭТ-КТ с введением контрастного вещества ФДГ (фтордезоксиглюкозы) рекомендуется в сложных диагностических случаях. Оценивают снижение потребления глюкозы областями мозга, отвечающими за когнитивные расстройства — гиппокампом, височной, лобной, теменной и затылочной областями.
Иные диагностические исследования
При подозрении на болезнь Альцгеймера и явные признаки когнитивного снижения рекомендуется краткая шкала MMSE.
При недементных когнитивных расстройствах проводят расширенное нейропсихологическое обследование.
Рекомендуемые тесты для оценки нейропсихологических изменений при болезни Альцгеймера
|
Память |
Тест 5 слов, тест свободного и ассоциированного селективного распознавания, пробы с заучиванием списка слов (входят в стандартные шкалы – MMSE, МоСА-тест, ACE-R, 3-КТ) |
|
Речь |
Методика «вербальных ассоциаций», пробы с называнием предметов или изображений (Бостонский тест). Письменная речь: пациента просят написать предложение, небольшой отрывок текста под диктовку, свою имя и фамилию |
|
Гнозис (способность воспринимать и распознавать информацию от органов чувств) |
Бостонский тест называния, МоСА-тест, Адденбрукская шкала |
|
Праксис (способность приобретать, сохранять и использовать различные двигательные навыки) |
Рисование часов, проба с повторением жестов, пальцевых поз, выполнение действий с воображаемыми предметами |
|
Внимание |
Таблицы Шульте, тест слежения, тест с повторением цифр в прямом и обратном порядке |
Лечение
Терапия, позволяющая приостановить течение болезни Альцгеймера или добиться полного регресса, не разработана.
Додементная стадия. Рекомендуются немедикаментозные меры — когнитивный тренинг, физические упражнения, оптимальная («средиземноморская») диета, коррекция факторов риска.
Лечение на стадии деменции
Антихолинэстеразные препараты. Базисная терапия деменции при болезни Альцгеймера проводится антихолинэстеразными препаратами (АХЭС).
Рекомендуются максимально переносимые дозы и как можно более длительная терапия АХЭС. При выборе препарата учитывают профиль побочных эффектов и лекарственные взаимодействия.
При болезни Альцгеймера применяют три препарата: донепезил, ривастигмин и галантамин.
Сравнение трех препаратов (донепезила, галантамина, ривастигмина) при болезни Альцгеймера показали их сопоставимую эффективность.
Режим дозирования антихолинэстеразных препаратов при болезни Альцгеймера
|
Стартовая терапия |
Поддерживающая терапия |
||
|
Донепезил |
5 мг, однократно |
При хорошей переносимости через 4-6 недель — увеличение суточной дозы до 10 мг |
|
|
Вечером, перед сном |
|||
|
Прием продолжать, пока сохраняется терапевтический эффект |
|||
|
Галантамин |
8 мг в сутки, в два приема |
Постепенное увеличение дозы до 16–24 мг в стуки |
|
|
Пролонгированные формы: 8 мг в сутки 4 недели |
16 мг/сут в течение 4 недель. Повышение дозы до 24 мг в сутки только после оценки эффективности, переносимости |
||
|
Ривастигмин |
3 мг в сутки, в два приема |
Каждые 4 недели увеличение дозы (или более медленное). Поддерживающая доза — 6-12 мг/сутки |
|
|
|
Трансдермальная система: 4,6 мг в первые сутки |
При хорошей переносимости — до 9,5 мг в сутки (увеличение течение 4 недель) Следует применять, пока сохраняется терапевтический эффект. После 6 месяцев терапии можно увеличить до 13,5 мг в сутки (при значимом снижении когнитивных функций) |
|
Мемантин. Рекомендуется в суточной дозе 20 мг при легкой, умеренной и тяжелой деменции. Начальная суточная доза составляет 5 мг, ее увеличивают на 5 мг каждую неделю до достижения рекомендованной.
Комбинированная терапия. При умеренной или тяжелой деменции рекомендуется прием мемантина вместе с антихолинэстеразным препаратом.
Мета-анализы комбинированной терапии не показали нарастание побочных эффектов при сочетании АХЭС и мемантина.
Комбинированное лечение целесообразно при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта при терапии одним препаратом.
Адъювантная терапия. При легкой и умеренной деменции возможно назначение «Церебролизина», холина альфосцерат в сочетании с базисными препаратами.
Для стабилизации и замедления прогрессирования когнитивных и поведенческих расстройств при легкой и умеренной деменции рекомендуется длительный (22–26 недель) прием экстракта листьев гинкго двулопастного в суточной дозе 240 мг с базисными препаратами. Возможна монотерапия при непереносимости АХЭС и мемантина.
Профилактика
Профилактика когнитивных расстройств представлены в обзоре «Союза Докторов» по сосудистой деменции.
