Европейская ассоциация по изучению болезней печени (EASL) обновила рекомендации по лечению аутоиммунного гепатита. Терапия рекомендуется для снижения заболеваемости, смертности, улучшения качества жизни.
Клинические рекомендации EASL по аутоиммунному гепатиту, опубликованные в Journal of Hepatology, охватывают детей и взрослых.
Общие положения, подходы к диагностике, изложенные в новом документе, «Союз Докторов» представлял ранее.
Лечение аутоиммунного гепатита
Цели лечения
Направлено на достижение полной биохимической, клинической и гистологической ремиссии.
Терапия рекомендуется для снижения заболеваемости, смертности и улучшения качества жизни.
Перед началом терапии аутоиммунного гепатита EASL рекомендует:
Вакцинацию против вирусного гепатита А и В.
Остальные прививки — от гриппа, COVID-19, пневмококковой инфекции — должны соответствовать национальным рекомендациям.
Скрининг на аутоиммунный тиреоидит и целиакию всем пациентам с аутоиммунным гепатитом.
Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA) рекомендуется всем взрослым перед началом лечения.
Схемы лечения Иммуносупрессивная терапия рекомендуется всем пациентам с активным заболеванием, включая прогрессирующий фиброз и/или компенсированный цирроз.
Алгоритм действий включает этапы: оценку состояния перед лечением — проведение индукционной терапии — выбор дозы преднизо(ло)на — график снижения дозы — мониторинг биохимических показателей, осложнений, связанных с лечением, стадии фиброза — последующие визиты.
Индукционная терапия
У взрослых в качестве первой линии терапии следует использовать:
преднизон или преднизолон в дозе не менее 0,5 мг/кг/день и до 1 мг/кг/день при более тяжелом заболевании,
преднизолон сочетают с азатиоприном (уровень билирубина <6 мг/дл, через 2 недели после преднизолона, начальная доза 50 мг/день, конечная доза 1-2 мг/кг/день) или микофенолатом мофетилом (1,5-2 г/день).
Индукционная терапия и снижение доз кортикостероидов нужно подбирать индивидуально в зависимости от наступления полного биохимического ответа.
Требуется консультация пациентов и пациенток в связи с тератогенным действием микофенолата мофетила.
Мониторинг
Нежелательные явления, связанные с лечением, следует контролировать активно.
Контроль лабораторных показателей и клиническую оценку следует проводить индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, ответа на лечение, переносимости.
Пациентам, длительно принимающим кортикостероиды, следует рекомендовать адекватное потребление кальция и дополнительное назначение витамина D.
Рекомендуется регулярная транзиентная эластография для мониторинга фиброза печени.
Назначение будесонида вместо глюкокортикоидов
Будесонид не рекомендуется в первой линии терапии и противопоказан пациентам с циррозом печени.
Переход на будесонид рекомендован при побочных эффектах кортикостероидов у пациентов без цирроза печени, зависимых от преднизона или преднизолона.
Отмена терапии
Большинству пациентов с аутоиммунным гепатитом требуется длительная, иногда пожизненная иммуносупрессивная терапия.
Прекращать лечение следует, только если монотерапия низкими дозами показала стабильный полный биохимический ответ в течение как минимум 2 лет.
Иммуносупрессивную терапию следует снижать постепенно из-за частых обострений при уменьшении дозы.
Пациентам с реактивностью на аутоантиген SLA/LP может потребоваться постоянная иммуносупрессивная терапия.
Перед принятием решения о прекращении лечения следует оценить активность заболевания — определить аминотрансферазы, IgG и/или провести биопсию печени, поскольку остаточная активность предсказывает вероятность рецидива. Следует учитывать приоритеты пациента при принятии решения.
В первый год прекращения терапии мониторинг рецидивов проводится не реже одного раза в 3 месяца, затем индивидуально, учитывая, что рецидивы могут возникать спустя много лет и десятилетий.
После рецидива, наступившего после первой отмены, последующие попытки отменить терапию не рекомендуются.
Поддерживающая терапия после достижения полного биохимического ответа
У пациентов с аутоиммунным гепатитом при достижении полного биохимического ответа следует продолжить поддерживающую терапию, чтобы снизить риск рецидива и предотвратить прогрессирование заболевания.
Поддерживающая терапия должна включать: азатиоприн или микофенолат мофетил, или сочетание одного из препаратов с низкими дозами кортикостероидов (преднизолон ≤5 мг/сут). Доза поддерживающей терапии подбирается, чтобы полный биохимический ответ оставался стабильным.
Во время поддерживающей терапии пациенты должны находиться под наблюдением для выявления связанных с лечением осложнений.
Монотерапия низкими дозами преднизона или преднизолона рекомендуется только при легкой форме заболевания, пациентам, достигшим полной биохимической ремиссии, не переносящим ни азатиоприн, ни микофенолата мофетил.
Рецидивы и обострения
Рецидив аутоиммунного гепатита может возникать после отмены лечения у пациентов с предшествующим полным биохимическим ответом.
Обострения, как правило, наблюдаются при постепенном снижении дозы кортикостероидов при отсутствии полного биохимического ответа.
Точные критерии рецидива и обострения отсутствуют. Однако при повышении АЛТ более чем в 2-3 раза от верхней границы нормы, превышении IgG верхней границы нормы (обычно предшествует повышению АЛТ) следует исключить рецидив или обострение.
Из-за высокого риска обострений и рецидивов пациентов следует наблюдать, контролируя уровень аминотрансфераз и иммуноглобулина G.
Следует оценивать приверженность лечению при обострениях и рецидивах.
Может быть проведена повторная биопсия для исключения других причин повышения аминотрансфераз у пациентов с подозрением на рецидив или обострение аутоиммунного гепатита.
Обострения и рецидивы следует лечить короткими курсами кортикостероидов и корректировкой поддерживающей терапии.
Несоблюдения режима лечения
Рекомендуется проводить консультации пациентов для выявления тревожности, депрессии и других причин предполагаемого или подтвержденного несоблюдения режима лечения.
Рекомендуется раннее начало поддерживающей терапии для облегчения снижения дозы кортикостероидов и их отмены.
Для оценки приверженности лечения проводят исследования на метаболиты тиопурина. Неопределяемые или низкие уровни 6-тиогуаниновых нуклеотидов (6-TГН) и 6-метилмеркаптопурина (6-ММП) повод для обсуждения схемы лечения, побочных эффектов, соотношения пользы и риска для оптимизации терапии.
Непереносимость первой линии терапии
Микофенолат мофетил рекомендуется в качестве второй линии терапии при непереносимости или побочных эффектах тиопуринов.
Меркаптопурин или тиогуанин могут применяться при непереносимости азатиоприна.
Недостаточный ответ первой линии терапии
При недостаточном ответе при лечении тиопуринами рекомендуется определение уровней 6-ТГН и 6-ММП.
Рекомендуемый порог для подтверждения приверженности: 223 пмоль/ 8×10 8.
После исключения несоблюдения режима лечения рекомендуется усилить, оптимизировать иммуносупрессивную терапию, увеличив дозу азатиоприна до 2 мг/кг/день.
Альтернативный вариант — добавить аллопуринол (противопоказан при беременности) и снизить дозу азатиоприна до 25 % (при непропорциональном повышении 6-ММП).
Микофенолата мофетил можно использовать перед началом третьей линии терапии после безуспешной оптимизации терапии азатиоприном.
Такролимус, инфликсимаб, ритуксимаб и белимумаб могут использоваться в качестве потенциальной спасительной терапии третьей линии у пациентов, трудно поддающихся лечению. Препараты вводятся в специализированных центрах.
Пациенты, получающие терапию третьей линии, должны пройти обследование для оценки риска оппортунистических инфекций и профилактическую вакцинацию.
