Американские кардиологические ассоциации обновили рекомендации по ведению пациентов с дислипидемией, рекомендовав для оценки риска новый калькулятор PREVENT, вернув целевые показатели уровня холестерина ЛПНП и не-ЛПВП.
Новая шкала PREVENT
Американские кардиологические ассоциации обновили рекомендации 2018 года по ведению пациентов с дислипидемией. Как и в случае с рекомендациями по артериальной гипертензии, Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) и Американская коллегия кардиологов (ACC) теперь рекомендуют шкалу PREVENT для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Шкалу используют для определения тактики первичной профилактики атеросклероза в возрасте от 30 до 79 лет и решения вопроса о начале приема гиполипидемической терапии.
При пограничном риске от 3 до менее 5%, определенном с помощью калькулятора PREVENT, может быть рассмотрена холестеринснижающая терапия в качества первичной профилактики. При промежуточном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний от 5 до менее 10% терапия должна быть рассмотрена.
Целевые показатели
Целевые показатели холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП снова используются для определения тактики терапии. Процент снижения уровня холестерина ЛПНП остается приоритетным для всех пациентов. Рекомендуемый целевой процент снижения зависит от уровня риска.
Дополнительные биомаркеры
Помимо стандартного липидного профиля, в новом руководстве рекомендуют оценку дополнительных биомаркеров: аполипопротеина В, липопротеина(а) и неконтрастное сканирование кальциноза коронарных артерий.
После достижения целевых показателей холестерина ЛПНП и не-ЛПВП определение аполипопротеина В (апоВ) может быть полезно для дальнейшей тактики лечения, особенно при повышенном уровне триглицеридов и диабете.
Оценка апоВ выявляет остаточный риск, который недооценен при исследовании стандартного липидного профиля.
Уровень липопротеина(а) следует измерять, как минимум, один раз в жизни у каждого взрослого. При значениях 125 нмоль/л (50 мг/дл) риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается примерно в 1,4 раза, при значениях 100 мг/дл риск увеличивается в два раза.
Наличие повышенного уровня липопротеина(а) служит показанием для интенсивного снижения холестерина ЛПНП и управления другими факторами риска.
Неконтрастное сканирование кальциноза коронарных артерии (CAC) следует проводить, когда решение о начале гиполипидемической терапии остается неопределенным. Исследование проводится взрослым с промежуточным и пограничным риском без наличия предшествующего атеросклеротического заболевания.
Кроме того, оценка кальциноза коронарных артерий у мужчин 40 лет и старше и женщин 45 лет и старше может улучшить оценку риска и помочь определить целевые значения холестерина ЛПНП и не-ЛПВП.
Для оценки уровня холестерина ЛПНП предпочтительно использовать уравнение Мартина/Хокинса или Сэмпсона (NIH), а не формулу Фридевальда.
Визуализация субклинического атеросклероза
Оценка субклинического атеросклероза дает ценную информацию, обычно рекомендуется мужчинам от 40 лет и женщинам от 45 лет.
Для оценки коронарного атеросклероза используется бесконтрастная КТ сердца. Когда решение о гиполипидемической терапии не принято, оценка индекса CAC помогает выявить людей без коронарного атеросклероза, которые с меньшей вероятностью получат пользу от приема статинов. Количество бляшек может служить ориентиром для определения интенсивности лекарственной терапии.
При среднем риске или у отдельных взрослых с пограничным риском (по новой шкале PREVENT), если КТ-скрининг коронарного кальция равен 0 AU, отсутствуют состояния, повышающие риск (тяжелая гиперхолестеринемия, диабет, возраст старше 40 лет, курение, семейный анамнез преждевременных атеросклеротических заболеваний) разумным будет отложить начало гиполипидемической терапии. Повторный скрининг коронарного кальция рекомендуется проводить через 3-7 лет.
Если показатель коронарного кальция превышает 0 AU, рекомендуется низкоинтенсивная терапия статинами, особенно если ≥100 AU или ≥75-го стандартизированного процентиля.
При среднем и высоком риске без предшествующего атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, если есть неопределенность относительно интенсивности гиполипидемической терапии, оценка коронарного кальция может быть полезна для принятия решения об интенсивности.
Первичная профилактика
Гиполипидемическая терапия для первичной профилактики атеросклероза рекомендуется теперь независимо от уровня холестерина ЛПНП при трех состояниях: диабете, хронической болезни почек 3 и 4 стадии, ВИЧ-инфекции.
Рекомендация касается взрослых 40-75 лет. После 75 лет гиполипидемическая терапия для снижения риска атеросклероза может рассматриваться вместе с изменением образа жизни.
Лицам с ВИЧ 40-75 лет, получающим стабильно антиретровирусную терапию, рекомендуются статины для снижения риска первого случая сердечно-сосудистых заболеваний и замедления прогрессирования коронарного атеросклероза.
Первичная профилактика у взрослых 30-79 лет при холестерине ЛПНП 1,8–4,9 ммоль/л
Оценку риска развития сердечно-сосудистых заболеваний NLA теперь рекомендует проводится с помощью новой шкалы PREVENT. Риск в новой шкале подразделяют на низкий, пограничный, промежуточный и высокий.
Консультации по здоровому поведению для снижения вероятности развития атеросклеротических заболеваний рекомендуются при низком 10-летнем риске (менее 3% по шкале PREVENT) и холестерине ЛПНП менее 4,1 ммоль/л, низком 30-летнем риске (менее 10%) у молодых 30-59 лет.
Если 10-летний риск остается низким (менее 3% по шкале PREVENT), но холестерин ЛПНП находится на уровне 4,1-4,9 ммоль/л рекомендуется прием статинов умеренной интенсивности для снижения воздействия атерогенных липопротеинов. Аналогичная рекомендация о приеме статинов умеренной интенсивности относится к случаям оценки 30-летнего риска по шкале PREVENT на уровне 10% и выше для молодых 30-59 лет.
При более высоком 10-летнем риске по шкале PREVENT (от 3% до <5) разумным будет прием статинов умеренной интенсивности для снижения холестерина ЛПНП на 30-49%, что снизит вероятность сердечно-сосудистых заболеваний.
Если 10-летний риск относится к промежуточному (от 5% до <10%), рекомендуются, по крайней мере, статины умеренной интенсивности для аналогичного снижения холестерина ЛПНП на 30-49%.
Целевые значения холестерина ЛПНП и не-ЛПВП при пограничном (от 3% до <5%) и промежуточном (от 5% до <10%) 10-летнем риске определены, как менее 2,6 ммоль/л и менее 3,4 ммоль/л.
Высокий 10-летний риск по новой шкале PREVENT предполагает назначение статинов высокой интенсивности с рекомендуемым снижением уровня холестерина ЛПНП на 50% и более.
В этом случае необходимо достигнуть целевых значений холестерина ЛПНП в менее 1,8 ммоль/л и холестерина не-ЛПВП в 2,6 ммоль/л для снижения вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний. Если целевые значения при высоком риске не достигнуты на максимально переносимой дозе статина, NLA рекомендует добавлять эзетимиб.
Вторичная профилактика
При очень высоком риске сердечно-сосудистых событий при вторичной профилактике рекомендуются целевые уровни холестерина ЛПНП <1,4 ммоль/л, холестерина не-ЛПВП — <2,2 ммоль/л.
Хотя у небольшого числа пациентов с меньшим риском (отличным от значения «очень высокий») целевые значения холестерина ЛПНП могут другими — менее 1,81 ммоль/л, большинство больных с анамнезом атеросклеротических событий соответствуют критериям для достижения целевого уровня <1,4 ммоль/л.
Гипертриглицеридемия
При постоянно повышенном уровне триглицеридов статины остаются основой лекарственной терапии, применяются в качестве дополнения к изменению образа жизни.
Для профилактики панкреатита могут включаться снижающие уровень триглицеридов препараты, особенно при триглицеридах ≥1000 мг/дл (11,3 ммоль/л).
Использование БАД
Прием БАД для снижения уровня триглицеридов или атерогенных фракций холестерина не рекомендуется из-за ограниченных или противоречивых данных, ограниченной пользы добавок в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Повышающие риск факторы
Наличие повышающих риск сердечно-сосудистых событий факторов (помимо оцениваемых в шкале PREVENT) может «склонить» к началу приема статинов или интенсификации терапии статинами.
К таким факторам NLA теперь относит уровень высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) и репродуктивные факторы.
При уровне высокочувствительного СРБ ≥2 мг/л в двух измерениях без выявления причины повышения показателя полезна высокоинтенсивная терапия статинами для снижения риска сердечно-сосудистых событий.
Это относится к взрослым без атеросклеротических заболеваний с пограничным 10-летним риском от 3 до <5% по шкале PREVENT.
Также NLA теперь рекомендует учитывать репродуктивные факторы — раннюю менопаузу до 45 лет и неблагоприятные исходы беременности (гестационная гипертензия, преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды) для персонализации риска и рассмотрения потенциальной пользы от гиполипидемической терапии.
