KDIGO обновила рекомендации по диабету и хронической болезни почек

Инициатива по улучшению глобальных исходов болезней почек (KDIGO) обновила руководство по ведению пациентов с диабетом и хронической болезнью почек, в которых изменения коснулись профилактики, оценки сердечно-сосудистых рисков, мониторинга и терапии.

freepik.com

KDIGO обновила руководство 2022 года по лечению диабета у пациентов с хронической болезнью почек. Руководство находится на стадии общественного обсуждения.

Обновления в документе коснулись определения, оценки рисков и профилактики ХБП, мониторинга гликемии и подходов к терапии.

Определения

Клинические и патологические проявления заболеваний почек при диабете гетерогенны. Характерные патологические признаки — утолщение базальной мембраны клубочков и расширение мезангия — коррелируют с показателями повреждения и функции почек, альбуминурией, скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Но существует вариабельность характеристик заболевания, клинических исходов и ответа на терапию при диабете 1-го типа и 2-го типа.
Хроническую болезнь почек KDIGO определяет, как стойкие нарушения структуры и функции почек, сохраняющиеся 3 месяца и более и имеющие серьезные последствия для здоровья. Это диагноз, который охватывает широкий спектр патологических процессов.

Хотя различные клинические, лабораторные, рентгенологические патологические отклонения определяют ХБП, диагноз обычно основывается на двух биомаркерах — альбуминурии и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Эти биомаркеры не отражают всех аспектов повреждения почек, их отклонение от нормального диапазона могут указывать на заболевание.

Биомаркеры не специфичны для какой-то определенной причины ХБП.

Профилактика ХБП

В новом руководстве для профилактики ХБП у пациентов с диабетом рекомендовано использовать эффективные методы изменения образа жизни — фармакологические и многофакторные вмешательства.

В разделе «профилактика ХБП» будет представлено совместное заявление Американской диабетической ассоциации (ADA) и KDIGO, текст которого будет включен в окончательный вариант документа.

В новом руководстве, однако, представлены основные мероприятия по сохранению здоровья почек при диабете. Гликемический контроль внесен, как вмешательство, благотворно влияющее на профилактику альбуминурии и сохранение СКФ при диабете 1-го и 2-го типов.

Агонисты рецептора ГПП-1 и ингибиторы SGLT2 включены, как средства профилактики альбуминурии и сохранения СКФ при 2-ом типе диабета.

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) указаны в качестве средства профилактики альбуминурии при диабете 2-го типа, к ним также отнесены контроль артериального давления, обучение образу жизни, многофакторные вмешательства.

Выявление ХБП

Тестирование для исключения ХБП проводят у детей и взрослых с диабетом, используя соотношение альбумина к креатинину в моче (UACR), расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ).

Исключение ХБП начинают проводить спустя пять лет после постановки диагноза диабета 1-го типа и сразу же после постановки диагноза при диабете 2-го типа.

Если расчетная СКФ 60 мл/мин и более на 1,73 м², соотношение альбумина к креатинину в моче менее 30 мг/г при отсутствии других маркеров повреждения почек, исследования необходимо повторять ежегодно.

Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний

Для прогнозирования будущего риска сердечно-сосудистых заболеваний KDIGO рекомендует использовать валидированные шкалы, которые разработаны для популяции пациентов с ХБП либо включают показатели рСКФ и альбуминурию.

Мониторинг гликемии

В обновленном руководстве KDIGO предлагает использовать непрерывный мониторинг уровня глюкозы всем пациентам с диабетом 1-го типа. Он может быть предложен и пациентам с диабетом 2-го типа, особенно получающим инсулинотерапию и подверженным риску гипогликемии.

Непрерывный мониторинг или самоконтроль может улучшить гликемический контроль в целом.

Устройства для непрерывного мониторинга быстро развиваются и обладают множеством функций. Более новые устройства, предлагающие мониторинг в режиме реального времени, могут быть полезны для определенных категорий пациентов в зависимости от их целей и предпочтений.

Комплексный подход

Лечение пациентов с диабетом и ХБП должно придерживаться стратегии снижения риска прогрессирования заболевания почек и сердечно-сосудистых заболеваний.

К стратегии снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний KDIGO отнесла образ жизни, фундаментальную и дополнительную (основанную на рисках) фармакотерапию, цели лечения.

Образ жизни включает контроль веса, питание, физические нагрузки и отказ от курения.

К фундаментальной фармакотерапии KDIGO отнесла ингибиторы SGLT2, статины и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС), к дополнительной, основанной на рисках, терапии — агонисты рецепторов ГПП-1, нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (нсАМКР) и антиагрегантную терапию.

К целям лечения отнесены контроль гликемии, артериального давления, управление уровнем липидов.

KDIGO рекомендует индивидуальный подход для изменения образа жизни и лекарственной терапии для каждого пациента с диабетом и ХБП. Основная цель — максимально быстрая защита почек и сердечно-сосудистой системы.

При каждом приеме нужно оценивать соблюдение рекомендаций, связанных с образом жизни и лекарственной терапией.

Липиды

Следует начать терапию статинами при диабете и ХБП, используя более интенсивные целевые показатели холестерина ЛПНП из-за более высокого риска.

При невозможность достичь целевых показателей на максимально переносимой дозе статинов следует добавить нестатиновую терапию (с доказанной пользой).

Нужно однократно оценить уровень липопротеина(а), который связан с более высоким риском, для определения интенсивности профилактической гиполипидемической терапии.

Лекарственная терапия

Антиагреганты

KDIGO рекомендует прием аспирина в низких дозах для вторичной профилактики при ХБП и установленной ишемической болезни сердца (ИБС).

При непереносимости аспирина назначают другие антиагрегантные препараты, например, ингибиторы P2Y12.

Блокада ренин-ангиотензиновой системы

Лечение ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) следует начинать при диабете, артериальной гипертензии и альбуминурии. Дозу титруют до максимально переносимой, которая разрешена для применения.

Пациентам без альбуминурии, с диабетом и артериальной гипертензией, целесообразно назначить ингибиторы АПФ или БРА.

Если выявляется альбуминурия у больного диабетом при нормальном артериальном давлении (АД), можно рассмотреть назначение ингибиторов АПФ или БРА.

Следует контролировать уровнь АД, СКФ, калия сыворотки крови в течение 2-4 недель после начала терапии или повышения дозы ингибитора АПФ и БРА.

Следует продолжать терапию ингибиторами АПФ или БРА, если скорость клубочковой фильтрации не снизится более чем на 30% в течение четырех недель от начала лечения или увеличения дозы.

Гиперкалиемию, связанную с применением ингибиторов АПФ или БРА, можно контролировать с помощью мер по снижению уровня калия в сыворотке крови, а не путем снижения дозы или прекращения приема препаратов.

Снижение дозы или прекращение терапии рекомендуется при симптоматической гипотензии, неконтролируемой гиперкалиемии (несмотря на меры по снижению уровня калия), для уменьшения уремических симптомов при лечении почечной недостаточности (СКФ <15 мл/мин на 1,73 м²).

Ингибиторы SGLT2

KDIGO рекомендует лечить взрослых с диабетом 2-го типа, ХБП и СКФ ≥20 мл/мин на 1,73 м² ингибитором натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2).

Ингибиторы SGLT2 при диабете 2-го типа и ХБП следует применять в первую очередь для защиты сердечно-сосудистой и почечной систем, поскольку они значительно снижают смертность, число госпитализаций даже при умеренном гликемическом эффекте.

Приоритет отдают препаратам с подтвержденными лучшими сердечно-сосудистыми и почечными исходами.

При длительном голодании, серьезных хирургических операциях, когда повышается риск кетоза или гиповолемии, целесообразно приостановить их применение. Возобновлять использование следует после стабилизации состояния и восстановления адекватного перорального приема пищи.

У пациентов с риском гиповолемии рассматривают возможность снижения дозы диуретика перед началом приема ингибитора SGLT2. Необходимо повторно оценить объем жидкости и АД в течение 1-4 недель после начала приема препарата.

После начала применения ингибиторов SGLT2 нет необходимости в дополнительных лабораторных исследованиях. Раннее (как правило, обратимое) снижение СКФ после начала использования препаратов группы — частое явление, не может быть показанием к прекращению терапии.

Целесообразно продолжать применение препаратов даже при снижении расчетной СКФ ниже 20 мл/мин на 1,73 м², за исключением случаев непереносимости или начала заместительной почечной терапии.

Рекомендация по применению ингибиторов SGLT2 не распространяется на реципиентов почечных трансплантатов.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов 

Рекомендуется добавлять нестероидный антагонист минералокортикоидного рецептора (АМКР) с доказанной пользой для почек или сердечно-сосудистой системы при диабете 2-го типа, СКФ ≥25 мл/мин на 1,73 м², нормальным уровнем калия в сыворотке и альбуминурией (UACR ≥30 мг/г) на фоне приема максимально переносимой дозы ингибитора ренин-ангиотензиновой системы.

Нестероидные антагонисты наиболее подходят пациентам с диабетом 2-го типа и высоким риском прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий, что подтверждается стойкой альбуминурией, несмотря на другие основные методы лечения.

Получающим ингибитор ренин-ангиотензиновой системы пациентам с диабетом 2-го типа, когда сохраняется альбуминурия и нормальный уровень калия в сыворотке крови, можно одновременно начать лечение ингибитором SGLT2 и нестероидным антагонистом минералокортикоидных рецепторов.

Следует регулярно контролировать уровень калия после начала лечения у пациентов с постоянно нормальной концентрацией калия сыворотки.

При выборе нестероидного АМКР следует отдавать приоритет препаратам с доказанной пользой для почек или сердечно-сосудистой системы.

Нестероидные антагонисты следует рассматривать у пациентов с диабетом 2-го типа и ХБП, страдающих сердечной недостаточностью с фракцией выброса левого желудочка ≥40%.

Стероидные антагонисты следует применять для лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, гиперальдостеронизма или рефрактерной гипертензии. Однако препараты могут вызывать гиперкалиемию или обратимое снижение СКФ. 

Не следует одновременно применять стероидные и нестероидные препараты группы.

Агонисты рецептора ГПП-1 

Терапия агонистом рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) с доказанной пользой для сердечно-сосудистой системы и почек рекомендуется при диабете 2-го типа, ХБП и высоком риске серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых, почечных событий или когда пациент не достиг целевых значений гликемии.

KDIGO рекомендует использовать препараты ГПП-1 при диабете 2-го типа и ХБП, когда диагностировано атеросклеротическое заболевание или соотношение альбумина к креатинину в моче ≥100 мг/г, несмотря на базовую терапию.

Агонисты рецептора ГПП-1 также используют, когда пациент не достиг целевых значений гликемии (HbA1c или на основе непрерывного мониторинга глюкозы) или когда достиг с помощью менее эффективных сахароснижающих лекарств, дозу которых можно снизить или отменить в пользу ГПП-1. 

Приоритет отдают лекарствам с доказанной пользой для сердечно-сосудистой системы и почек.

Для минимизации побочных эффектов лечение начинают с низкиз доз, постепенно увеличивая. ГПП-1 не следует применять вместе с ингибиторами дипептидилпептидазы-4.

Препараты ГПП-1 предпочтительно применять у пациентов с ожирением, страдающих диабетом и ХБП. 

Пациентам с риском развития саркопении, получающим препараты ГПП-1 (с диабетом 2-го типа и ХБП) рекомендуют структурированные силовые тренировки.

Применение препаратов группы может быть начато или продолжено у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на диализе, для облегчения снижения веса и включения в лист ожидания на трансплантацию почки.

Доза агонистов ГПП-1 и модификация дозы при ХБП