Служба общественного здравоохранения США (PHS) обновила рекомендации для медицинских работников по постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции и управлению профессиональными рисками.
freepik.com
В руководстве, опубликованном в Infection Control & Hospital Epidemiology, изменились предпочтительные и альтернативные схемы антиретровирусной терапии (АРВТ) для профилактики заражения при оказании медицинской помощи. Сокращены сроки последующего тестирования на ВИЧ, отменены исследования на токсичность АРВТ, даны рекомендации для медицинских работников, которые проходят доконтактную профилактику на момент воздействия.
Рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ у медицинского персонала
Постконтактная профилактика (ПКП) начинается как можно скорее, не позднее 72 часов после контакта с ВИЧ при выполнении профессиональных обязанностей.
Более позднее начало представляет высокий риск инфицирования. В этом случае рекомендуется консультация инфекциониста с опытом лечения ВИЧ.
Курс ПКП назначается на 28 дней.
Желательно определить ВИЧ-статус пациента, чтобы правильно подобрать ПКП, но начало профилактической терапии не откладывают до получения этой информации.
Профилактическую терапию и последующее тестирование на ВИЧ прекращают, если у пациента отрицательный результат на ВИЧ.
Повторный осмотр медицинского работника в течение 72 часов после контакта проводят для оценки переносимости профилактической терапии.
При непереносимости или токсичности схем ПКП требуется консультация инфекциониста с опытом лечения ВИЧ.
Ведение беременных и кормящих медицинских работников
Принципы ПКП беременных и кормящих аналогичен общему подходу.
Нужна консультация инфекциониста с опытом лечения ВИЧ по влиянию препаратов на плод, рисках передачи вируса через грудное молоко при острой инфекции, рисках и преимуществах продолжения или прерывания грудного вскармливания во время приема терапии.
Схемы постконтактной профилактики
|
Медицинские работники без указанных ниже состояний |
|
|
Предпочтительная |
Ингибиторы переноса цепи интеграз + два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы: |
|
Биктегравир/эмтрицитабин/тенофовир алафенамид (например, «Биктарви») |
|
|
Долутегравир + (тенофовира алафенамид или тенофовира дизопроксил фумарат) + (эмтрицитабин или ламивудин) |
|
|
Альтернативная |
Усиленный ингибитор протеазы + два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы: |
|
Дарунавир и кобицистат |
|
|
или |
|
|
дарунавир и ритонавир + (тенофовира алафенамид или тенофовира дизопроксил фумарат) + (эмтрицитабин или ламивудин) |
|
|
Беременные |
|
|
Предпочтительная |
Ингибиторы переноса цепи интегразы + два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы: |
|
Биктегравир/эмтрицитабин/тенофовир алафенамид (например, «Биктарви») |
|
|
Долутегравир + (тенофовира алафенамид или тенофовира дизопроксил фумарат) + (эмтрицитабин или ламивудин) |
|
|
Альтернативная |
Усиленный ингибитор протеазы + два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы: |
|
Дарунавир и ритонавир (дважды в день) + (тенофовира алафенамид или тенофовира дизопроксил фумарат) + (эмтрицитабин или ламивудин) |
|
|
Умеренное нарушение функции почек (клиренс креатинина 30–49 мл/мин) |
|
|
Предпочтительная |
Ингибиторы переноса цепи интегразы + два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы: |
|
Биктегравир/эмтрицитабин/тенофовир алафенамид (например, «Биктарви») |
|
|
Долутегравир + тенофовир алафенамид + (эмтрицитабин или ламивудин) |
|
|
Альтернативная |
Ингибиторы переноса цепи интегразы + два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы: |
|
Долутегравир + сниженная доза тенофовира дизопроксила фумарата + (эмтрицитабин или ламивудин) |
|
|
Усиленный ингибитор протеазы + два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы: |
|
|
Дарунавир/кобицистат/тенофовир алафенамид/ эмтрицитабин |
|
|
Дарунавир и ритонавир + (тенофовира алафамид или тенофовира дизопроксил фумарат в сниженной дозе) + (эмтрицитабин или ламивудин) |
|
|
Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) и на гемодиализе |
|
|
Консультация с инфекционистом с опытом лечения ВИЧ |
|
|
Печеночная недостаточность (класс А или В по Чайлд-Пью) |
|
|
Предпочтительная |
Ингибиторы переноса цепи интегразы + два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы: |
|
|
Биктегравир/эмтрицитабин/тенофовир алафенамид (например, «Биктарви») |
|
|
Долутегравир + (тенофовира алафенамид или тенофовира дизопроксил фумарат) + (эмтрицитабин или ламивудин) |
|
Альтернативная |
Усиленный ингибитор протеазы + два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы: |
|
|
Дарунавир и кобицистат или дарунавир и ритонавир + (тенофовира алафенамид ИЛИ тенофовира дизопроксил фумарат) + (эмтрицитабин или ламивудин) |
|
Печеночная недостаточность (класс С по Чайлд-Пью) |
|
|
Консультация с инфекционистом с опытом лечения ВИЧ |
|
Управление профессиональными рисками при неизвестном источнике
В руководстве указано, что неизвестным источником может быть игла в контейнере для утилизации. Помимо консультации с врачом, имеющим опыт лечения ВИЧ, рекомендуется совместное принятие решений о начале ПКП.
Иглы и другие острые предметы не рекомендуют проверять на ВИЧ.
Контакт с пациентом с лекарственно-устойчивым ВИЧ
Когда известно о лекарственной устойчивости ВИЧ-инфицированного пациента (с которым при оказании медицинской помощи был контакт) необходима консультация инфекциониста для подбора схемы ПКП, к которой скорее всего будет восприимчив вирус. Однако не следует из-за этого откладывать начало профилактической терапии.
Рекомендуются изменения схемы лечения, если они целесообразны, например, при появлении новой информации о лекарственной устойчивости.
Лабораторное исследования медицинского персонала
Базовые исследования медицинского персонала после контакта рекомендуется провести как можно быстрее: экспресс-тест или лабораторный комбинированный иммуноанализ четвертого поколения на ВИЧ Ag/Ab, креатинин сыворотки крови, АСТ и АЛТ.
Дополнительное базовое NAT-исследование рекомендуется для контактировавшего медицинского персонала, которые получали доконтактную профилактику ВИЧ каботегравиром в последние 12 месяцев.
Промежуточное тестирование на ВИЧ проводится на 4–6-й неделе после контакта, если АРВТ начата более чем через сутки после однократного контакта или был пропуск приема каких-либо доз ПКП.
Заключительное тестирование на ВИЧ проводится на 12-ой неделе.
Повторную оценку уровня креатинина, АСТ и АЛТ в сыворотке проводят только при отклонении исходных показателей от нормы или при наличии признаков нарушения функции почек и печени.
