Европейские рекомендации по лечению генитального герпеса: рекомендации EADV, EDF, UEMS, IUSTI

Четыре европейских и международных сообщества, объединяющих дерматовенерологов и медицинских специалистов,  обновили в 2024 году клинические рекомендации по диагностике и лечению генитального герпеса. 

 freepik.com

Международный союз по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI), Европейская академия дерматологии и венерологии (EADV), Европейский дерматологический форум (EDF), Европейский союз медицинских специалистов (UEMS) разработали рекомендации по генитальному герпесу. Документ опубликован в журнале Европейской академии дерматологии и венерологии JEADV. 

В разработке рекомендаций также приняло участие Европейское отделение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ-Европа). 

 

Этиология

Возбудители геитального герпеса — вирус простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го типа (ВПГ-2). 

Заражение любым из вирусов может вызвать идентичное первичное заболевание, фактические проявления зависят от возбудителя предшествующей инфекции. 

Частота последующих рецидивов при ВПГ-2 выше, чем при ВПГ-1

 

Диагностика

Хотя классический генитальный герпес можно распознать по наличию типичных высыпаний, симптомы могут быть разнообразными. 

При типичной клинической картине папулезные высыпания переходят в везикулы и язвы, сопровождается регионарным лимфаденитом, в рецидивирующих случаях — продромальными симптомами.

Возможны атипичные высыпания, которые можно спутать с дерматозами. Герпес также может быть причиной развития проктита.

Следует избегать постановки диагноза на основании только клинических проявлений.

 

 Лабораторная диагностика

 

Серологические исследования

 

При интерпретации отрицательных результатов следует соблюдать осторожность, антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 могут не вырабатываться или со временем исчезать.

Выявление IgM антител не рекомендуется в рутинной клинической практике. 

 

Другие исследования

 

Лечение

Первый эпизод генитального герпеса

Терапию следует начинать при первой же возможности, даже при наличии только подозрения на инфекцию. 

 

 Противовирусные препараты

Пациентам в течение 5 дней после начала эпизода или пока еще формируются новые очаги следует назначать противовирусные препараты внутрь. Ацикловир, валацикловир и фамцикловир эффективны в уменьшении тяжести и продолжительности эпизода. 

Местные противовирусные средства не рекомендуются. 

Единственным показанием для внутривенной терапии является невозможность пациента глотать или переносить пероральные препараты из-за рвоты. 

Рекомендуемые схемы лечения при первом эпизоде — 5–10 дней.

При поражении кожи, системных симптомах и осложнениях требуется более длительный курс. 

 

Местная терапия

Рекомендуется промывать пораженные участки физиологическим раствором и использовать обезболивающие средства. Лидокаин можно безопасно применять при генитальном герпесе в виде геля или мази. 

Бензокаин не должен использоваться.

Частое нанесение средства с анестетиком помогает предотвратить довольно редкое осложнение после тяжелого первого эпизода — синехии половых губ. 

 

Осложнения 

Госпитализация может потребоваться при задержке мочи, менингизме, тяжелых общих симптомах или неблагоприятных социальных условиях. 

Суперинфекция пораженных участков встречается редко, может возникнуть на второй неделе. Происходит рецидив местных симптомов. Чаще всего причиной является кандидоз, который легко диагностировать и лечить.

 

Рецидивирующий генитальный герпес

Рецидивы генитального герпеса проходят самостоятельно, вызывая, как правило, незначительные симптомы. Уровень дискомфорта и нарушений в сексуальной и социальной жизни человека часто не зависит от частоты симптомов. 

Стратегии лечения рецидива включают поддерживающую терапию, эпизодическую противовирусную и супрессивную противовирусную терапию. 

Наиболее подходящая стратегия лечения может меняться со временем в зависимости от частоты рецидивов, тяжести симптомов. 

Для большинства пациентов лечение будет заключаться только в поддерживающей терапии с применением простых местных средств, например, солевые ванночки или местно вазелиновое масло.

 

 

Эпизодическая противовирусная терапия

Пероральный прием ацикловира, валацикловира и фамцикловира эффективен для сокращения в среднем на 1-2 дня продолжительности и тяжести рецидивирующего генитального герпеса. 

Сравнительные исследования не выявили преимуществ любого из препаратов или длительного 5-дневного курса лечения перед ультракоротким. 

Лечение, начатое в течение 24 часов, скорее всего, будет эффективным. 

В первую очередь следует попробовать короткий 2-дневный курс противовирусной терапии (таблица). Возможен более длительные 5-дневный курс.

 

Супрессивная противовирусная терапия

Большинство исследований по длительной супрессивной противовирусной терапии проводились на пациентах с частотой рецидивов более шести в год.

Частота рецидивов, когда стоит начинать длительную супрессивную терапию — субъективный показатель.

Скорее всего будет после супрессивной противовирусной терапии будет наблюдаться значительное снижение частоты рецидивов. Однако у большинства пациентов время от времени будут возникать рецидивы с симптомами.

Опыт применения супрессивной терапии наиболее обширен на  ацикловире. Данные о безопасности и резистентности у пациентов, получающих длительную терапию, в настоящее время охватывают более 18 лет непрерывного наблюдения. При длительном применении не наблюдается кумулятивной токсичности или повреждения органов. Корректировка дозы требуется только при тяжелых заболеваниях почек. 

Схемы супрессивной терапии приведены в таблице. 

Решение о продолжении супрессивной терапии следует пересматривать не реже одного раза в год.

Прекращение терапии позволит провести переоценку частоты рецидивов.Минимальный период оценки должен включать минимум два рецидива. 

Безопасно и разумно возобновлять лечение у пациентов, у которых сохраняется выраженное заболевание.