Минздрав одобрил в 2024 году клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». «Союз Докторов» подготовил обзор по сосудистым когнитивным расстройствам и сосудистой деменции из этого документа.
Сосудистые когнитивные расстройства — разнородные состояния, когда причина когнитивного дефекта в цереброваскулярных заболеваниях, указано в рекомендациях по когнитивным расстройствам Минздрава.
Определение
Когнитивные расстройства — субъективное или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций (внимания, памяти, речи, праксиса, гнозиса, управляющих функций) по сравнению с исходным индивидуальным и образовательными уровнями.
Влияют на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности.
При тяжелых, клинически значимых когнитивных нарушениях, которые наблюдаются более 6 месяцев, можно говорить о деменции — нейропсихиатрическом синдроме, когда наблюдается социально-бытовая и профессиональная дезадаптация, утрата привычного функционирования различной степени тяжести.
Причины когнитивных расстройств
|
Нейродегенеративные заболевания |
Болезнь Альцгеймера (БА) |
|
Лобно-височная деменция |
|
|
Деменция с тельцами Леви |
|
|
Болезнь Гентингтона |
|
|
Болезнь Паркинсона |
|
|
Кортикобазальная дегенерация |
|
|
Прогрессирующий надъядерный паралич |
|
|
Мультисистемная атрофия |
|
|
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) |
Инсульт |
|
|
Хроническая ишемия головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) |
|
Смешанный тип |
Сочетание патологий головного мозга: чаще БА и ЦВЗ |
|
Дисметаболические энцефалопатии |
Гипоксическая |
|
Печеночная |
|
|
Почечная |
|
|
Гипогликемическая |
|
|
Дистиреоидная |
|
|
Дефицит витаминов и нутритивный дефицит |
|
|
Токсические энцефалопатии
|
Отравление солями тяжелых металлов |
|
Алкогольная энцефалопатия |
|
|
Наркомания |
|
|
Лекарственная |
|
|
Черепно-мозговая травма |
Хроническая субдуральная гематома |
|
Посттравматическая энцефалопатия |
|
|
Опухоли |
Опухоли головного мозга и оболочек |
|
Метастатическое поражение головного мозга |
|
|
Паранеопластический синдром |
|
|
Ликвородинамические нарушения |
Нормотензивная гидроцефалия |
|
Аутоиммунные заболевания |
Рассеянный склероз |
|
Аутоиммунные энцефалиты |
|
|
Нейроинфекции |
ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия |
|
Нейросифилис |
|
|
Прогрессирующие панэнцефалиты: коревой, краснушный |
|
|
Герпетический энцефалит |
|
|
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба |
|
|
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия |
|
|
Новая коронавирусная инфекция |
Классификация
Отдельная классификация сосудистых когнитивных расстройств в МКБ-10 отсутствует.
Целесообразно делить на сосудистую деменцию и недементные сосудистые когнитивные расстройства в рамках цереброваскулярного заболевания.
При сосудистой деменции выделяют подтипы:
- деменция с острым началом (возникает в течение 1–3 месяцев после одного или нескольких инсультов);
- мультиинфарктная деменция;
- подкорковая деменция;
- смешанная корковая и подкорковая деменция.
Симптомы и признаки
Выделяют три степени тяжести деменции. Классификация относится ко всем типам деменции.
Легкая степень деменции: профессиональная и социальная активность ограничены, но возможны, сужен круг общения и интересов, сохраняется самостоятельность в быту, могут требоваться напоминания и применение стратегий запоминания, помощь при освоении новой информации, решении финансовых вопросов.
Умеренная степень деменции: снижение возможности пользоваться бытовыми приборами, проблемы с гигиеной, одеванием, приготовлением пищи, передвижением, повседневной деятельностью, трудности в самостоятельном проживании, однако пациента можно оставить какое-то время одного.
Тяжелая степень деменции: полная утрата бытовой самостоятельности, нужен постоянный посторонний контроль.
Диагностика
Используют опросники AD8, IQCODE, имеющие высокую чувствительность и специфичность.
Информация о сопутствующей лекарственной терапии важна для выявления препаратов, отрицательно влияющих на когнитивную функцию.
После инсульта когнитивные нарушения появляются не позднее 6 месяцев от момента острого нарушения мозгового кровообращения.
Ухудшающие когнитивные функции лекарства:
|
антихолинергические препараты |
|
неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов («трициклические антидепрессанты») |
|
нейролептики |
|
барбитураты |
|
бензодиазепины |
|
антигистаминные препараты системного действия |
|
некоторые бета-блокаторы |
|
сердечные гликозиды |
Диагностические критерии
Новые диагностические критерии сформулированы в 2014 году рабочей группой VASCOG (Международного сообщества по сосудистым поведенческим и когнитивным расстройствам), когда парадигма сместилась от «сосудистой деменции» к «сосудистым когнитивным расстройствам».
Критерии учитывают не только сосудистую деменцию, но и недементные сосудистые когнитивные расстройства.
Сначала необходимо подтвердить наличие «большого» (эквивалентно термину «деменция») или «малого нейрокогнитивного расстройства» (эквивалентно «умеренному когнитивному расстройству»).
|
Малое нейрокогнитивное расстройство |
|
|
A. |
Приобретенное снижение от задокументированного или предполагаемого более высокого уровня функционирования в одном или более когнитивных доменах, что подтверждается: |
|
а. |
на умеренное снижение когнитивного функционирования от исходного более высокого уровня.
Как правило, жалобы касаются трудностей, связанных с выполнением поставленных задач или необходимостью использования компенсационных стратегий; |
|
|
и |
|
b. |
При использовании валидированных методов нейропсихологического исследования, как правило, результаты на 1 – 2 стандартных отклонения ниже принятых норм. |
|
B. |
Имеющееся когнитивное снижение недостаточно велико, чтобы оказывать влияние на социальную и бытовую независимость пациента (что означает сохранность инструментальной повседневной активности), однако поддержание независимости требует больших усилий, вспомогательных приемов или приспособлений. |
|
|
|
|
Большое нейрокогнитивное расстройство (деменция): |
|
|
A. |
Признаки выраженного когнитивного снижения от известного или предполагаемого более высокого уровня в одном или более когнитивных доменах |
|
|
Когнитивное снижение подтверждается: |
|
a. |
· жалобами пациента, · хорошо знакомого с ним постороннего лица · врача на значимое ухудшение специфических способностей; |
|
|
и |
|
b. |
несомненный значимый дефицит при объективной оценке когнитивной сферы (стандартное нейропсихологическое обследование или клиническая оценка) в одном или более когнитивных доменах.
Как правило, снижение превышает два стандартных отклонения при сравнении с популяцией, идентичной по возрасту, полу, уровню образования и социокультурным особенностям. |
|
B. |
Когнитивные нарушения оказывают негативное влияние на независимость пациента: например, требуется посторонняя помощь в выполнении более сложных повседневных дел, включая решение финансовых вопросов или прием лекарств |
Второй этап — подтверждение сосудистой этиологии когнитивного расстройства.
Критерии преимущественно сосудистой этиологии когнитивных нарушений (сосудистой деменции)
|
A. |
Один из следующих клинических признаков: |
|
|
1. Возникновение когнитивных нарушений по времени связано с одним или более эпизодами ОНМК.
Начало, как правило, острое со ступенеобразным нарастанием или волнообразным изменением тяжести дефицита в рамках повторных сосудистых эпизодов; когнитивный дефицит сохраняется в течение более чем трех месяцев после очередного эпизода ОНМК.
При «подкорковом» варианте сосудистых когнитивных расстройств клиническая картина может иметь стертое начало с медленным прогрессированием дефекта, соответствующего пункту A2. |
|
|
ОНМК подтверждается при наличии хотя бы одного из следующего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. При отсутствии данных за инсульт или транзиторную ишемическую атаку в анамнезе дефект наиболее выражен со стороны скорости обработки информации, внимания и/или лобных управляющих функций |
|
|
|
|
|
Дополнительно присутствует хотя бы один из следующих симптомов: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. |
Значимые нейровизуализационные признаки цереброваскулярного заболевания (данные МРТ или КТ головного мозга) (одно из следующего): |
|
|
1. для недементного сосудистого когнитивного расстройства достаточно одного инфаркта в бассейне крупной артерии; для развития сосудистой деменции, как правило, необходимо наличие двух или трех крупноочаговых инфарктов. |
|
|
2. развитие сосудистой деменции возможно также при большом объеме инфаркта или его стратегическом расположении, как правило, в области зрительных бугров или подкорковых ганглиев |
|
|
3. множественные лакунарные инфаркты (> двух), не считая области ствола головного мозга; 1–2 лакуны могут стать причиной сосудистой деменции при стратегическом расположении или при сочетании с грубыми изменениями белого вещества. |
|
|
4. выраженные диффузные изменения белого вещества: лейкоэнцефалопатия |
|
|
5. стратегически расположенное внутримозговое кровоизлияние либо два или более внутримозговых кровоизлияния |
|
|
6. комбинация перечисленных выше признаков. |
|
|
|
|
|
Критерии исключения: |
|
1. |
Анамнез: |
|
a. |
раннее присоединение нарушений памяти с прогрессирующим нарастанием дефекта, раннее присоединение речи (транскортикальная сенсорная афазия), двигательных навыков (апраксия), восприятия (агнозия) в отсутствии соответствующих очаговых нейровизуализационных изменений или типичного сосудистого анамнеза, |
|
b. |
раннее возникновение синдрома паркинсонизма, типичного для деменции с тельцами Леви, |
|
c. |
анамнез первично неврологического заболевания: рассеянного склероза, энцефалита, токсической или метаболической энцефалопатии и т.д., достаточного для объяснения имеющихся когнитивных нарушений. |
|
2. |
Нейровизуализация: |
|
a. |
отсутствие очаговых изменений при КТ или МРТ головного мозга либо их минимальная выраженность |
|
3. |
Другое тяжелое сопутствующее заболевание, достаточное для развития нарушений памяти и прочих симптомов: |
|
a. |
опухоль головного мозга, рассеянный склероз, энцефалит, при достаточной тяжести могут стать причиной когнитивных нарушений |
|
b. |
большое депрессивное расстройство с наличием временной взаимосвязи между появлением когнитивного дефекта и вероятного развития депрессии |
|
с. |
токсические и метаболические нарушения, подтвержденные путем клинико-лабораторного обследования |
Физикальное и неврологическое обследование
|
Всем |
Полное физикальное обследование для исключения соматической патологии |
|
Всем |
Тщательный неврологический осмотр (для уточнения нозологической принадлежности когнитивных расстройств) |
Физикальное обследование необходимо для исключения соматической патологии, потенциально способствующей усугублению состояния или развитию когнитивных нарушений
Сопутствующие заболевания у пожилых — причина быстрого ухудшения когнитивного статуса пациента, возможно с развитием делирия.
В зависимости от вызвавшего когнитивное нарушение заболевания, неврологическая симптоматика различна.
Особое значение уделять правильной оценки тонуса мышц, признакам двигательных пирамидных и экстрапирамидных нарушений, ходьбе, поддержанию равновесия, тазовой дисфункции — недержанию мочи, запорам.
При осмотре уделять внимание пальпации и аускультации общей сонной артерии.
Лабораторные диагностические исследования
|
Всем
|
ОАК, общий анализ мочи |
|
Биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, натрий, калий |
|
|
СТ4 сыворотки, ТТГ крови |
|
|
Уровень витамин В12 крови |
|
|
Уровень фолиевой кислоты сыворотки |
|
|
Гомоцистеин крови |
|
|
Подозрение на сосудистые КР |
Общий холестерин, триглицериды, ХС-ЛПОНП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП крови, коэффициент атерогенности |
|
КР после ишемического инсульта |
Фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время, протромбин по Квику, МНО, АЧТВ, тромбиновое время крови |
|
Подозрение на нарушение углеводного обмена |
Гликированный гемоглобин |
|
Быстрое прогрессирование КР |
Серологический скрининг крови и ликвора с определением суммарных антител к возбудителям: |
|
Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, спиномозговой жидкости |
|
|
ВИЧ-1 (IgM, IgG) и ВИЧ-2 (IgM, IgG) крови |
|
|
Антитела к бледной трепонеме в крови и спинномозговой жидкости (реакции непрямой иммунофлюоресценции (РИФ) в ликворе и/или нетрепонемные тесты) |
|
|
Торпидное прогрессирование КР |
Антитела к NMDA-рецепторам в крови |
|
Сокращения: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, КГ — когнитивные расстройства, МНО — международного нормализованного отношения, РИФ —реакции непрямой иммунофлюоресценции, СТ4 — свободный тироксин, ТТГ — тиреотропный гормон |
|
Снижение уровня витамина В12 менее 250 пмоль/л связано с риском развития болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и болезни Паркинсона.
Концентрации менее 150 пмоль/л связаны с развитием когнитивных нарушений.
Инструментальные диагностические исследования
|
Всем |
КТ или МРТ головного мозга |
|
ЭхоКГ |
|
|
УЗИ с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий |
|
|
Для исключения фибрилляции предсердий — обследование |
|
|
Пароксизмальные нарушения, быстрое прогрессирование КР |
ЭЭГ |
|
|
|
|
Сокращения: КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭхоКГ — эхокардиография, ЭЭГ — электроэнцефалография |
|
МРТ или КТ рекомендуется первичным больным, которым ранее не проводились исследования. МРТ обладает более высокой по сравнению с КТ чувствительностью и диагностической точностью.
Проведение КТ возможно при психомоторном возбуждении и агрессии у пациента, абсолютных противопоказаниях к проведению МРТ (наличие металлических имплантов, инородных тел, обладающих ферромагнитными свойствами, искусственных водителей ритма, электродов).
ЭЭГ необходимо для исключения эпилептического синдрома, аутоиммунного энцефалита, дисметаболической энцефалопатии, болезни Крейцфельдта-Якоба.
Мета-анализы показали связь между структурной патологией сердца, нарушениями сердечного ритма (в основном фибрилляцией предсердий) — даже если они являются клинически «бессимптомными», и сосудистыми когнитивными расстройствами.
Иные диагностические исследования
|
Жалобы на забывчивость, рассеянность, трудности с подбором слов |
Скрининг когнитивного статуса (методики, тесты, шкалы) |
|
КР |
Полноценное нейропсихологическое обследование с применением стандартных шкал и тестов |
|
Оценка нарушений повседневной и инструментальной деятельности с применением соответствующих шкал |
|
|
Тяжелые КР |
Консультация специалиста по социальной помощи |
|
Умеренные КР |
Оценка нейропсихологического статуса не реже 1 раза в год |
|
Всем |
МоСА-тест для скрининга нейропсихологического статуса |
|
Сокращения: КР —когнитивные расстройства |
|
Исследование состояния когнитивных функций должно проводиться в утренние часы в отдельном помещении при достаточном освещении и исключении внешних раздражителей.
Обследуемые должны слышать, понимать обращенную речь, иметь достаточную остроту зрения для восприятия и выполнения заданий (допускается использование очков). При жалобах пациента на общую слабость или другие признаки, ограничивающие выполнение заданий, необходимо предоставить отдых или перенести исследование на другой день.
Шкалы для диагностики расстройств при сосудистой деменции
|
Монреальская шкала оценки когнитивных функций: МоСА-тест |
Управляющие функции, внимание, зрительно-пространственные функции, гнозис, память |
|
Тест пяти слов |
Память, внимание |
|
Тест рисования часов |
Управляющие функции, зрительно-пространственные функции |
|
Методика «вербальных ассоциаций» |
Речь, семантическая память, управляющие функции |
Дополнительные тесты при сосудистой деменции
|
Батарея тестов для оценки лобной дисфункции |
Управляющие функции, внимание |
|
Повторение цифр в прямом и обратном порядке |
Внимание |
|
Тест слежения |
Внимание, управляющие функции, скорость психических процессов |
|
Методика «таблицы Шульте» |
Внимание |
|
Символьно-цифровой тест |
Внимание, зрительно-пространственные функции, управляющие функции, скорость психических процессов |
|
Бостонский тест называния |
Речь, гнозис |
В рутинной практике врачей первичного звена рекомендуется шкала Мини-Ког, 3-КТ, которые требуют нескольких минут на исполнение.
Немедикаментозное лечение
|
Всем
|
Оптимальная физическая активность |
|
Когнитивный тренинг |
|
|
Средиземноморская диета |
|
|
Отказ от курения |
|
|
Отмена лекарств с потенциально негативным действием на когнитивные функции |
|
|
Лечебная физкультура |
|
|
Когнитивная стимуляция |
|
|
Эрготерапия |
|
|
Когнитивно-поведенческая терапия |
|
|
При сопутствующей АГ |
Оптимизация антигипертензивной терапии |
|
При сопутствующем диабете |
Контроль гликемии |
|
Нарушения сна и бодрствования
|
Прежде всего нефармакологические методы, включая меры по соблюдению гигиены ночного сна с максимально возможным ограничением дневного сна |
|
Постинсультные КР |
Вторичная профилактика инсульта |
|
|
|
|
Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, КР — когнитивные расстройства |
|
Лекарственная терапия
|
Рекомендуются: |
|
|---|---|
|
Умеренные КР
|
Экстракт листьев гинкго двулопастного |
|
Антихолинэстеразные препараты: донепезил, ривастигмин, галантамин |
|
|
Мемантин |
|
|
Сосудистая деменция |
Мемантин, АХЭС |
|
Мультиинфарктная деменция |
Ницерголин по 30 мг дважды в сутки, не менее 2 месяцев |
|
Для уменьшения эмоционально-аффективных, поведенческих и когнитивных нарушений |
Нафтидрофурил по 200 мг дважды в сутки, не менее 6 месяцев |
|
Постинсультные когнитивные нарушения, не достигающие деменции |
Депротеинизированный гемодериват крови телят |
|
Отсутствие эффекта от АХЭС и мемантина при деменции с поведенческими и психическими расстройствами |
Атипичные нейролептики в минимально эффективных дозах |
|
При исключении соматических причин и связи с приемом лекарств |
|
|
|
|
|
Клинически значимая депрессия |
Антидепрессанты с низким антихолинергическим потенциалом |
|
При отсутствии эффекта немедикаментозных мероприятий |
|
|
|
|
|
Нарушения сна |
Снотворные: агонисты бензодиазепиновых рецепторов (циклопирролоны), антидепрессанты с седативным действием, мелатонин, производные бензодиазепина короткого действия |
|
Не рекомендуется: |
|
|
Недементные КР |
АХЭС |
|
|
|
|
Сокращения: АХЭС — антихолинэстеразные средства, КР — когнитивные расстройства |
|
Для большинства когнитивных расстройств, достигающих степени деменции, основа терапии — антихолинэстеразные препараты (донепезил, ривастигмин, галантамин) и мемантин.
Профилактика
|
Коррекция факторов риска |
|
Для первичной профилактики когнитивных расстройств: лечение артериальной гипертензии, диабета, гипергомоцистеинемии, дислипидемии, ожирения |
|
Отказ от курения |
|
Сокращение потребления алкоголя (при высоком риске когнитивных нарушений) |
|
Регулярные физические упражнения |
|
Адекватный уровень психической и социальной активности |
|
Когнитивный тренинг (при умеренных когнитивных расстройствах) |
|
Полезно включение в рацион морепродуктов, фруктов и овощей, обеспечивающих поступление омега–3 жирных кислот, антиоксидантов (витамина Е и флавоноидов) и витаминов группы В. |
